Внушение в терапии депрессии

Недавний специальный выпуск Американского журнала клинического гипноза посвящён теме плацебо, гипноза и антидепрессантов. Редакторы решили собрать мнения экспертов по поводу работ Ирвинга Кирша (Irving Kirsch), который провёл весьма интересный обзор исследований эффективности антидепрессантов при депрессии. Кроме того, поскольку между эффектами гипноза и плацебо существуют очевидные общие черты, редакторы расширили дискуссию, начатую Киршем, и перенесли её в область психотерапевтического применения гипноза.

Специалисты, участвовавшие в составлении номера, известны своей квалификацией и опытом и с достаточной объективностью предоставили аргументы как за, так и против постулатов, провозглашённых Киршем. В статье, о которой пойдёт речь, («Suggestion in the Treatment of Depression») предоставленные Киршем рассматриваются в контексте психотерапевтического применения гипноза. Авторы указывают на общие характеристики плацебо и гипноза и приходят к выводу, что «гипноз представляет собой наиболее эффективный и наиболее разработанный набор процедур для доставления внушений эффективным и честным путём», причём гипноз позволяет делать это без потенциальных опасностей, связанных с приёмом антидепрессантов.

Исследования и метаанализы, которые рассматриваются в этой статье, были начаты из-за давнего интереса автора статьи (I. Kirsch) к эффектам внушения и ожиданий (Kirsch, 1985). Под ожиданиями подразумевается настрой человека на непроизвольные субъективные реакции, например, на изменения характера депрессии, тревоги, боли и т.д. Существует мнение, что ожидание результата самоподтверждается. Мир, в котором мы живём, полон неоднозначностей, и одна из функций нашего мозга заключается в том, чтобы достаточно быстро устранять эти неоднозначности. Отчасти мы достигаем этого с помощью ожиданий, поэтому наши переживания в определённый момент времени являются производными от стимулов, на которые мы реагируем, и наших убеждений и ожиданий касательно этих стимулов (Kirsch, 1999; Michael, Garry & Kirsch, 2012).

Темы гипноза, психотерапии и эффекта плацебо дают подходящую возможность для исследования эффектов ожиданий. Авторы исходят из предположения, что депрессия должна быть особо восприимчива к ожиданиям человека, поскольку основная черта депрессии — чувство безнадёжности, то есть ожидание, что состояние не изменится несмотря на все предпринимаемые усилия.

Депрессия от депрессии

В статье используется термин «большое депрессивное расстройство» (major depressive disorder, MDD по DSM-IV). По МКБ-10 это классифицируется как депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство.

Если спросить людей с депрессией, что самое худшее в их жизни, многие ответят, что это депрессия. Они уверены, что их депрессия будет продолжаться независимо от их действий – а это очень депрессивная идея. Как заметил Джон Тисдейл (John Teasdale, 1985), такие люди находятся в депрессии от собственной депрессии. Но если чувство безнадёжности может поддерживать депрессию, важно ли, напротив, формировать ожидание улучшения состояния? Майкл Япко (Yapko, 2010), известный психолог, гипнотерапевт, автор нескольких книг о профилактике и лечении депрессии, уверен, что развитие «реалистичной надежды» является важным фактором в терапии депрессии. По некоторым данным (Rutherford, Wager & Roose, 2010), успешное лечение депрессии практически всегда включает в себя положительные ожидания и позитивный настрой. Поэтому ожидания имеют очень важное значение.

Что такое «эффект плацебо»?

Связь между эффектом плацебо и ожиданиями неоднократно рассматривалась исследователями. Stewart-Williams и Podd (2004) определяют плацебо как «вещество или процедуру, которые не имеют внутренне присущей им способности оказывать искомый или ожидаемый эффект» (стр. 326), а эффект плацебо как «истинный психологический или физиологический эффект у человека или животного, который связан с приёмом вещества или прохождением процедуры, но не связан с эффектами, внутренне присущими веществу или процедуре» (стр. 326).

Эффект плацебо, видимо, возникает посредством классического обусловливания, что было продемонстрировано в исследованиях боли и иммуносуппрессии, но у человека важным фактором в развитии эффекта плацебо являются когнитивные установки, а эффекты обусловливания часто опосредованы ожиданиями. Например, плацебо-крем создавал больший обезболивающий эффект у людей, которые не знали, что болевой стимул во время предварительных замеров был ослаблен, чем у тех, кто знал об этом (Montgomery & Kirsch, 1997). Кроме того, направление плацебо-ответа может модулироваться умственными установками: разные группы людей получали одно и то же плацебо, но ожидали разного эффекта, и у них наблюдались разные результаты (Stewart-Williams & Podd, 2004). Так что эффект плацебо в большой степени зависит от ожиданий человека.

Антидепрессанты и эффект плацебо

В 1998 Sapirstein & Kirsch провели метаанализ, целью которого стала оценка эффекта плацебо при депрессии. Авторы искали исследования, в которых пациенты с депрессией (MDD) были рандомизированы на группы, получавшие антидепрессанты и плацебо, психотерапию или не получавшие никакого лечения. Авторы включили исследования с применением психотерапии, поскольку только в них пациентов рандомизировали на группы, не получавшие лечения, поскольку это условие было необходимым для оценки эффекта плацебо.

Плацебо-ответ и эффект плацебо – не одно и то же. Плацебо-ответ может быть связан, по крайней мере, частично, с прошествием времени, спонтанной ремиссией, естественным течением болезни. Точно так же как разница между ответом на препарат и ответом на плацебо может быть интерпретирована как эффект препарата, разница между плацебо-ответом и улучшением состояния без активного лечения может быть интерпретирована как эффект плацебо.

Этот метаанализ стал довольно противоречивым, а его публикация привела к жаркой дискуссии. Критики утверждали, что приведённые данные наверняка неточны. Возможно, дескать, научный поиск заставил авторов анализировать не репрезентативный набор клинических исследований. Упоминалось, что антидепрессанты были рассмотрены во многих исследованиях и их эффективность хорошо доказана.

Отвечая на эту критику, Kirsch и другие решили повторить это исследование на другом наборе клинических исследований (Kirsch, Moore, Scoboria & Nicholls, 2002), использовав Акт о свободе информации и обратившись в FDA с требованием предоставить данные, полученные от фармацевтических компаний при регистрации шести новых антидепрессантов, которые на то время пользовались популярностью у врачей. У этого подхода был ряд преимуществ. Во-первых, FDA требует, чтобы фармкомпании предоставляли информацию обо всех спонсированных ими клинических исследованиях. Таким образом, исследователи получили данные не только об опубликованных, но и о неопубликованных исследованиях. Во-вторых, во всех этих исследованиях использовался один и тот же инструмент оценки результата – шкала депрессии Гамильтона (HAM-D). Это облегчало понимание клинической важности различий между препаратом и плацебо. В-третьих, эти данные являлись основанием для одобрения препаратов. Если с данными было что-то не то, само решение об одобрении препаратов могло быть поставлено под сомнение.

В данных, предоставленных FDA, лишь 43% исследований показали статистически значимое преимущество антидепрессантов по сравнению с плацебо. Оставшиеся 57% исследований были безуспешными или имели негативные результаты. Исследования показали, что ответ плацебо составлял 82% от общего эффекта антидепрессантов. В последствии, Kirsch и коллеги повторили этот метаанализ на большем количестве исследований, поданных в FDA (Kirsch et al, 2008). Учитывая эти расширенные данные, они снова обнаружили, что 82% эффекта препарата воспроизводились при приёме плацебо. Что важнее, в обоих метаанализах среднее расхождение между влиянием препарата и плацебо составляло менее 2 баллов по HAM-D, а стандартизованное среднее расхождение (SMD) составило 0,32. Национальный институт клинического совершенствования (NICE), который составляет рекомендации по лечению в Объединённом Королевстве, в качестве критериев клинической эффективности препарата установил порог в 3 балла по HAM-D между эффектами препарата и плацебо. Таким образом, когда опубликованные и неопубликованные данны были проанализированы вместе, они не показали значимого преимущества антидепрессантов перед плацебо. Эти результаты были неоднократно подтверждены, но несмотря на различия в обработке данных цифры удивительно схожи. SMD варьируется между 0,30 и 0,34, а разница по баллам HAM-D остаётся в пределах 3 баллов (Fournier et al., 2010; NICE, 2004; Turner, Matthews, Linardatos, Tell & Rosenthal, 2008).

Тяжесть депрессии и эффективность антидепрессантов

Критики указывали на то, что метаанализ был основан на исследованиях, которые проводились на пациентах со сравнительно лёгкими депрессиями. У людей с более серьёзными формами депрессии, как утверждалось, разница обязательно будет больше. Эта критика заставила Kirsch и коллег заново проанализировать данные FDA (Kirsch et al., 2008). Они классифицировали исследования по тяжести депрессии пациентов на момент начала исследований, используя стандартные категории диагностики депрессии (APA, 2000; NICE, 2004). Однако лишь одно исследование было проведено на пациентах с умеренными баллами по депрессии, и это исследование не показало какой-либо значимой разницы между препаратом и плацебо. Разница составляла практически нулевое значение (0,07 балла по HAM-D, SMD=0,03). Остальные исследования проводились на пациентах, у которых депрессия была классифицирована как «очень тяжёлая», и даже среди этих пациентов разница между препаратом и плацебо была ниже порогового значения (2,36 по HAM-D, SMD=0,33).

Тем не менее, тяжесть депрессии имеет значение. У пациентов с самыми тяжёлыми формами депрессии, при которых набиралось по крайней мере 28 баллов по HAM-D, разница между препаратом и плацебо составляла 4,36 балла. Чтобы выяснить, сколько пациентов подпадает под эту категорию, Mark Zimmerman из Медицинской школы Университета Брауна (Brown University School of Medicine) запросил данные исследования, в котором он с коллегами оценивал состояние пациентов с MDD в амбулаторной практике (Zimmerman, Chelminski & Posternak, 2005). Пациенты с 28 и более баллами составляли 11% от всех пациентов. Это позволяет сделать вывод, что 89% пациентов с большим депрессивным расстройством не получают клинически значимой выгоды от антидепрессантов.

Предсказание ответа на лечение

Тяжесть депрессии — единственный фактор, определяющий эффективность лечения. Тип антидепрессанта имеет малое значение. Как было подытожено в метаанализе исследований, которые сравнивали между собой различные антидепрессанты,

На основе 234 исследований не выявлено клинически значимых различий между эффективностью препаратов для лечения MDD…[на всех этапах лечения]. Не наблюдалось различий у пациентов с сопутствующими симптомами, а также в подгруппах по полу, возрасту, этнической принадлежности или сопутствующим заболеваниям… Современные данные не позволяют рекомендовать конкретные антидепрессанты второго поколения на основании различий в их эффективности. (Gartlehner et al., 2011).

Хотя тип препарата не оказывает клинически значимых различий, это сказывается на плацебо-ответе. Почти все исследования антидепрессантов включают фазу с применением плацебо. Перед началом исследования всем пациентам дают плацебо в течение одной-двух недель. После этого начального периода состояние пациентов оценивают заново, далее те пациенты, состояние которых значительно улучшилось, выбывают из исследования. Таким образом, остаются лишь те, которым плацебо не помогло или кому оно помогло лишь немного. Этих пациентов рандомизируют на группы, в одной из которых дают препарат, в другой продолжают давать плацебо. При обработке данных становится очевидным, что у тех пациентов, которые хотя бы незначительно среагировали на плацебо в начальном периоде, возникает более выраженный ответ на настоящий препарат. Это видно не только по оценкам врачей, но и по изменениям в работе мозга (Hunter, Leuchter, Morgan & Cook, 2006; Quitkin et al., 1998).

Как же эти препараты получают одобрение?

Каким же образом препараты со столь низкой эффективностью получили одобрение FDA? Ответ лежит в понимании критериев одобрения, используемых FDA. Эта организация требует наличия двух адекватно проведённых клинических исследований, в которых продемонстрирована значимая разница между препаратом и плацебо. Но здесь есть лазейка: общее число исследований, среди которых можно выбрать необходимые два, никак не ограничено. Исследования с отрицательными результатами просто не принимаются в расчёт. Более того, клиническая значимость результатов не рассматривается. Имеет значение лишь статистическая достоверность.

Самый вопиющий пример применения этих критериев – одобрение препарата виибрид (вилазодон) в 2011 году. Было проведено семь контролируемых исследований эффективности препарата. В первых пяти не было показано каких-либо значимых различий касаемо депрессии, и средняя разница между эффективностью препарата и плацебо составила менее ½ балла по HAM-D. Компания провела ещё два исследования и умудрилась получить небольшую, но статистически значимую разницу (1,7 балла). Средняя разница между препаратом и плацебо во всех исследованиях составила 1,01 балла по HAM-D. Этого было достаточно, чтобы FDA одобрила препарат.

Клинические выводы

Подводя итог, следует сказать, что существует мощный терапевтический ответ на антидепрессанты. Но ответ на плацебо также велик. Это представляет собой дилемму. Эффект антидепрессантов самих по себе клинически не значим, но эффект плацебо значим. Что же следует предпринимать в свете этих данных?

Первый вариант – всем назначать плацебо, однако это представляет собой неприемлемый обман. Помимо того, что этот вариант крайне сомнителен в этическом плане, он повышает риск подорвать доверие пациентов, которое, пожалуй, является наиболее важным клиническим инструментом в распоряжении специалиста. Другая возможность – использовать антидепрессанты как активное плацебо (Hollon, DeRubeis, Shelton & Weiss, 2002; Moerman, 2002). Однако, этому варианту препятствует наличие побочных эффектов и нежелательных явлений, связанных с приёмом антидепрессантов (включая повышенный риск инсульта, желудочно-кишечного кровотечения, общее повышение смертности и врождённые аномалии у плода при приёме антидепрессантов беременными) (Andrews, Thomson, Amstadter & Neale, 2012). Кроме того, Andrews с коллегами сообщали об убедительных данных, согласно которым использование антидепрессантов повышает риск рецидивирования депрессии.

Лучшим вариантом было бы использование нелекарственных методов лечения. Kirsch и коллеги провели метаанализ различных видов терапии депрессии, включая антидепрессанты, психотерапию, комбинацию антидепрессантов и психотерапии, а также «альтернативные» методы, которые включали акупунктуру и физические упражнения (Khan, Faucett, Lichtenberg, Kirsch & Brown, 2012). Авторы обнаружили, что между этими методами и между разными видами психотерапии нет существенной разницы. Когда все виды терапии одинаково эффективны, выбор следует делать на основании побочных эффектов и возможного вреда.
Хотя психотерапия не лучше (и не хуже) антидепрессантов в ближайшей перспективе, в отдалённой перспективе она обладает определёнными преимуществами. Краткосрочная когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) снижает вероятность рецидивов как минимум в течение 6 лет после окончания лечения препаратами (Fava et al, 2004). Более того, её эффект специфичен для навыков, которым пациент обучается во время лечения. В контрольной группе этого исследования участники получали поддерживающую помощь от того же психиатра, но без компонентов, специфичных для КПТ.

Хотя КПТ, видимо, сильнее плацебо, её эффективность может быть увеличена с помощью усиления плацебо-компонента. Эффект плацебо является компонентом всех видов лечения для любых состояний, и он поддаётся влиянию ожиданий и внушений. Эффект медицинского лечения обычно является сочетанием специфического влияния препарата и всего того, что проистекает из плацебо-компонента лечения. Например, обезболивающий эффект морфина снижается в два раза у пациентов, которые не знают, что им вводят морфин (Benedetti et al., 2003).

Также, учитывая данные о том, какую роль играют ожидания в ответе на плацебо и на активное лечение у пациентов с MDD (Rutherford et al., 2010), уменьшение негативных ожиданий – иначе говоря, чувства безнадёжности, – у пациентов в депрессии значительно усилит плацебо-компонент лечения.

Так как же можно усилить плацебо-компонент КПТ? Один из вариантов – присоединение гипноза как «честного» плацебо (Kirsch, 1994). Как и КПТ, гипноз сильнее плацебо, но, как и любое лечение, гипноз имеет плацебо-компонент, и этот компонент очень важен. Метаанализ, сравнивающий КПТ в сочетании с гипнозом и КПТ без гипноза, показал значительную выгоду от прибавления гипноза к лечению (Kirsch, Montgomery & Sapirstein, 1995, см. также статью «Гипноз и когнитивно-поведенческая терапия«). Yapko (2010) подчёркивает, что гипноз оказывается полезным в лечении депрессии как самостоятельный вид терапии, так и в качестве дополнение к различным аспектам КПТ. Более того, гипноз и плацебо имеют много общих характеристик:

  • они эффективны в одних и тех же клинических ситуациях
  • они могут быть использованы для увеличения эффективности других методов лечения
  • они основаны на внушении и
  • они связаны с ожиданиями.

Формирование реалистичных ожиданий является важнейшим компонентом любого эффективного лечения депрессии, будь то медицинского или психологического. В этом контексте внушение является средством для представления альтернативных ожиданий, и гипноз представляет собой наиболее эффективный и наиболее разработанный набор процедур для доставления внушений эффективным и честным путём. Использование техник КПТ как основы для проведения гипнотического внушения может значительно улучшить эффективность самой КПТ. Специфическая гипнотическая техника, применяющая эту концепцию, называется возрастной регрессией. Она заключается в сопровождении пациента и формировании у него картины благополучного будущего (Torem, 2006).

Рассматривая потенциал гипноза как средства развития способности депрессии реагировать на внушение, Yapko (2006) указывает, что пациенты с MDD сфокусированы на таких негативных факторах как безнадёжность, и гипноз использует сужение фокуса внимания как шаг на пути к расширению и углублению переживаний. Это может давать дополнительные способы использовать естественные характеристики депрессии в гипнотерапевтической работе.

Хотя на сегодняшний день доступно мало исследований о применении гипноза в лечении депрессии (можно обратиться к Alladin & Alibhai, 2007; Dobbin, Maxwell & Elton, 2009), растущее количество клинических данных указывает на мощный потенциал гипноза в улучшении результатов лечения человеческих страданий. Гипнотические интервенции, показавшие свою состоятельность при лечении депрессии, направлены на формирование необходимых личностных навыков, укрепление эго и усиление мотивации на активные действия. Авторы надеются, что новые доказательства эффективности этого замечательного метода будут получены в ближайшем будущем.

Литература:

  • Kirsch, I., Low, C. B. (2013). Suggestion in the Treatment of Depression,
    American Journal of Clinical Hypnosis, 55:3, 221-229. DOI: 10.1080/00029157.2012.738613

Постоянная ссылка на это сообщение: https://новый-гипноз.рф/%d0%b2%d0%bd%d1%83%d1%88%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%b2-%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bf%d0%b8%d0%b8-%d0%b4%d0%b5%d0%bf%d1%80%d0%b5%d1%81%d1%81%d0%b8%d0%b8/