Гипноз в лечении диссоциативного расстройства личности

Множественная личность

«Множественная личность» (C) Matthew Kupke

В 1837 году было опубликовано одно из первых сообщений об успешном излечении расстройства множественной личности (по DSM-IV – multiple personality disorder, MPD; по МКБ-10 – диссоциативное расстройство личности, ДРЛ) с помощью гипнотерапии. В дальнейшем с течением времени у гипноза как метода лечения ДРЛ были как взлёты, так и падения.

За последние годы многие клиницисты, проявляющие интерес к исследованию и лечению ДРЛ, обнаружили, что могут лучше помочь таким пациентам достичь интеграции, облегчения симптомов и изменения характера. Среди этих специалистов такие имена как Эллисон, Браун, Бренде, Кол и Клафт. Браун предложил предварительное описание нейрофизиологических изменений, сопутствующих этому процессу, Клафт описал стабильность результатов лечения.

Несмотря на это, использование гипноза для таких пациентов было и остаётся противоречивым. Долгое время многие видные специалисты прямо и косвенно утверждали, что гипноз может создать множественную личность. Некоторые другие специалисты поддерживали эти опасения, а некоторые исследователи использовали гипноз для создания феноменов, которые описывали как множественную личность.

В ответ противникам применения гипноза Эллисон пишет следующее;

«Я считаю гипноз методом, с помощью которого можно открыть ящик Пандоры, в котором эти личности уже существуют. Я не считаю, что такие гипнотические процедуры создают личности, точно так же как рентгенолог не создаёт рак лёгкого, когда делает рентгенографию грудной клетки».

Он предлагает активно использовать гипноз как для диагностики, так и для лечения множественной личности. Браун в своей статье «Hypnosis for Multiple Personality» поддерживает это мнение и предлагает некоторые свои аргументы. Работая независимо от них, Клафт в превосходной статье активно опровергает идею о возможности создания множественной личности посредством гипноза и о том, что гипноз в таких случаях противопоказан. В другой статье он приводит обширную статистику на базе большого количества клинических случаев (во многих из которых проводилось лечение гипнозом) и предлагает проверяемые критерии интеграции.

Клафт и Браун обнаружили, что сообщения об экспериментальном создании множественной личности с помощью гипноза во многом преувеличены. Экспериментаторы воссоздали феномены, которые встречаются в связи и по аналогии со множественной личностью, но не клинические случаи множественной личности. Harriman воспроизвёл автоматическое письмо и некоторые ролевые игры, но не целые личности. Кампман и Хирвеноя просили высоко гипнабельных субъектов «…вернуться в возраст до собственного рождения, когда они другие люди где-то в другом месте». Результирующее поведение было расценено как альтернативная личность. Но для того, чтобы быть личностью, эго-состояние должно обладать спектром эмоций, устойчивым поведением и отдельной историей жизни. Клафт и Браун показали, что ни один из авторов, критиковавших использование гипноза при лечении множественной личности, не смог воспроизвести феноменов, отвечающих этим критериям. Широко известно, что феномены эго-состояний, близкие к MPD, могут быть вызваны с или без применения гипноза. На базе этого была разработана форма терапии. Эллисон, Кол, Браун и Клафт пришли к заключению, что гипноз полезен при диагностике и лечении множественной личности. Все они делают акцент на том, что подобная работа должна проводиться с осторожностью. Их работы описывают применение гипноза для облегчения симптомов, укрепления эго, снижения тревоги и создания раппорта. Он может применяться также для диагностики (облегчая переключение процессов). В лечении он может помочь в сборе анамнеза, поддержании совместного сознания и достижения интеграции. После интеграции он помогает в регулировании стресса и улучшении стратегий копинга.

Общие замечания касательно гипноза

Эллисон, Кол, Браун, Блисс и Клафт сообщали, что пациенты с множественной личностью являются хорошими гипнотическими субъектами. Это может быть использовано для облегчения постановки диагноза и лечения. Таким образом может быть получен доступ к разным субличностям. После наведения транса можно научить пациента реагировать на ключевые слова, чтобы в последующем ускорить трансовые наведения.

Решение использовать гипноз следует принимать только в том случае, если у терапевта есть конкретные терапевтические цели, а также если можно предсказать возможные результаты интервенций. Если результаты соответствуют ожидаемым, вероятно, терапевт движется в правильном направлении. Если нет, необходимо углубить понимание ситуации прежде чем продолжать. Плохо спланированная терапия может спутать карты.

При использовании гипноза терапевт должен формально вывести человека из транса до окончания сеанса, а также выделить достаточное количество времени на проведение сеанса и реориентацию пациента в настоящем. После выхода из транса нередко бывает ощущение дезориентации. При MPD это усилено, поскольку трансовое состояние близко к процессу переключения субличностей. Пациенты могут жаловаться на ощущение «похмелья», если выведение из транса было сделано не очень тщательно.

Как было сказано выше, нельзя «создать» множественную личность, но необдуманное использование гипноза (чрезмерное давление, наводящие вопросы, требование конкретных характеристик) может создать фрагмент или выделить эго-состояние, которое может быть ошибочно воспринято как субличность.

Автор статьи не спешит с применение гипноза, пока не испробованы другие способы. Прежде всего, это помогает избежать критики и лишних сложностей. Более важно, что часто такие пациенты в прошлом имеют эпизоды насилия, и не стоит делать что-либо поспешно или слишком рано, чтобы пациент не воспринял это как нападение. Всегда полезно и ценно потратить больше времени на наблюдение и установление хорошего раппорта.

Если решение использовать гипноз принято, автор начинает с наведения транса и, иногда, с обучения самогипнозу. Обычного наведения транса и наблюдения часто бывает достаточно для постановки диагноза. Этим и другими авторами неоднократно сообщалось о случайном выявлении MPD во время гипноза. Основная часть сеанса проводится, когда пациент пребывает в трансе. Если необходимая информация недоступна, для более глубокого исследования применяйте материал, который пациент раскрыл вам, включая непоследовательности. «Проговаривание» так же подтвердило свою ценность. В этой технике терапевт говорит тщательно обсуждает основную личность, используя фразы, нацеленные на другие субличности, наличие которых можно определить по тонким изменениям в выражении лица, изменению позы, движений и паттернов ответа. Во время разговора терапевт отмечает темы, которые вызывают такие реакции. Если основная личность пребывает в замешательстве из-за слов, произносимых терапевтом, и существуют признаки наличия другого эго-состояния, терапевт может сказать: «Я говорю не с вами», или спросить, есть там кто-то ещё. Можно попытаться обратиться к другой субличности, задав вопрос о проблемном событии, например: «Может ли та, кто встретила мужчину и позволила Мэри найти себя вместе с ним в его постели, проявить себя и поговорить со мной?»

Гипноз можно использовать для подтверждения диагноза. Иногда на единичной консультации работа идёт быстрее, чем во время терапевтического курса. Когда время ограничено, консультант может упустить диагноз из-за недостаточного раппорта и доверия. С другой стороны, он может легче узнать некоторую информацию, поскольку она могла быть ранее скрыта от первого специалиста из страха отвержения. Может также возникнуть эмпатическая связь между опытным консультантом и второй личностью, что позволит ей проявиться, если ранее она не могла или не хотела проявляться.

После проявления других личностей основная личность может заметить, что не в состоянии вспомнить, что происходило на предыдущем сеансе. Сталкиваясь с существованием «других», некоторые люди могут проявлять совершенно удивительное отрицание. Может оказаться бесценной конфронтация с использованием аудио- и особенно видеозаписей предыдущих сеансов, но отрицание может отвергнуть даже эти доказательства.

Очень важен правильный выбор времени. Если пациент узнает о диагнозе до установления хорошего терапевтического альянса, пациент может отказаться от дальнейшей терапии. Пациенты с множественной личностью практически постоянно и довольно изощрённо проверяют врача и терапевтические отношения. Если терапевт ждёт слишком долго, пациент может посчитать, что врач слишком долго ждёт и что не в состоянии помочь, поскольку пропустил ранее предъявленные «очевидные» признаки.

При взаимном признании диагноза может быть начато лечение, специфичное для данного расстройства. До этого момента могут быть использованы множественные неспецифические эффекты терапии, но ядро состояния остаётся нетронутым.

Иначе говоря, первый шаг состоит в установлении раппорта и некоторого уровня доверия. Далее гипноз может помочь с продвижением терапевтических отношений. Независимо от того, насколько пациенты уверены в невозможности «управлять» ими в гипнозе, их страх потери контроля будет сохраняться до тех пор, пока они не попробуют на практике формальный транс. С этого момента гипноз может облегчать поддержание раппорта из-за его связи с самогипнозом, который множество раз спасал пациентов при самых переполняющих событиях.

Гипноз можно применять для того, чтобы активировать другие личности и давать им возможность выразить себя или пообщаться. Другая личность может быть активирована как в трансе, так и вне его. Иногда может быть использован второй уровень гипноза (многоуровневый гипноз) чтобы помочь личности вспомнить вытесненное воспоминание. Тут может очень пригодиться техника гипнотической возрастной регрессии. Если это сделано, необходимо реориентировать личность к настоящему времени и месту на обоих уровнях гипноза.

С разными субличностями необходимо заключать контракты о разных вопросах: чтобы они работали во время терапии, чтобы не создавали новые личности, чтобы не проявляли агрессию, не пытались совершить убийство или суицид. Контракт против суицида и убийства, который применяет автор, является модификацией контракта,предложенного Драй с соавт. Формулировка его следующая: «Я не причиню вреда и не убью ни себя, ни других, людей, внешних или внутренних, намеренно или случайно в любое время».

Вначале я прошу пациента просто произнести эти слова, не соглашаясь с ними. Я наблюдаю и спрашиваю, что пациент чувствует при этом. Первая модификация обычно связана с самозащитой: «Могу ли я ответить, если на меня нападут?» С этим можно соглашаться, если условиться, что оборона будет направлена против физического нападения из внешнего источника. Второе – длительность контракта. Она может быть установлена на период времени от 24 часов или до следующей встречи с терапевтом – до того момента, который наступит позже. Если я не могу добиться ясности и уверенности в контракте, я направляю пациента в больницу. Контракт не может быть отменён без дополнительного обсуждения. Если это происходит, это будет рассмотрено как недостаточная заинтересованность и/или разрешение или инструкция к «выражению себя» (притворству?).

Собирая информацию от разных личностей об определённых периодах времени или событиях можно составлять хронологическое повествование, которое часто складывается как пазл. Если информации достаточно, но картина неполная, недостающие фрагменты событий могут быть выведены и затем найдены.

Субличности сами по себе способны к вытеснению, но обычно они не вытесняют информацию так, как делают пациенты без ДРЛ. Вместо этого информация может быть передана другой субличности. Эмоциональные и информационные аспекты памяти могут храниться раздельно. Ещё один способ справиться с чрезмерным стимулом – хранить последовательные фрагменты события в разных субличностях, чтобы одна субличность или система субличностей не испытывала перегрузки.

Информацию можно получать, отслеживая аффект с использованием техники аффективного моста. В этой технике терапевт развивает аффект до максимальной выраженности и затем внушает, что аффект распространится через «время и пространство» и достигнет другого события, которое содержало в себе похожий аффект. После этого пациент может «перебросить мост» и описать, что видит.

Автор модифицировал эту технику, разрешив аффекту меняться. Таким образом человек узнаёт о взаимосвязи аффектов, идей и воспоминаний. Например, человек может начать с гнева и проследить его назад во времени до события, в котором также был вовлечён страх. Здесь страх похожим образом можно отследить до более раннего инцидента с детским насилием. Подобные открытия помогают объединить аффект с автобиографическими данными.

Если информация о событии настолько затапливающая, что заставляет фиксировать последовательные воспоминания в разных субличностях, тогда лучше всего начать с фактов события и узнать, кто ещё знает о нём (не обязательно вникая в детали события). Затем нужно найти субличность, которая хранит финальный фрагмент события, узнать, какой информацией она обладает и от кого её получила. Нужно следовать по цепочке в обратном направлении в гипнозе, чтобы пробуждать субличности и успокаивать их, позволяя им осознавать нужную информацию. Во время этого процесса для каждой субличности нужно проводить десенситизацию путём техник многократных абреакций, помогая освоить необходимые навыки совладания через отыгрывание и воображение, приходя к овладению ситуацией.

Техники возрастной регрессии и прогрессии полезны для получения информации о конкретных жизненных событиях. Пациента, у которого присутствуют две личностные линии, моно научить идеомоторным сигналам: движение указательного пальца означает «да», большого — «нет», мизинца — «стоп». Сигнал «стоп» используется, чтобы дать пациенту возможность управления процессом и избежать ситуаций форсированного выбора.

Автор использует термин «ключевые слова» (или фразы) для описания слов, используемых для сигналов в гипнотическом наведении. Первым их пользу при ДРЛ описал Кол, особенно пользу для терапевта и для защиты. Ключевые слова не могут быть единственной опорой, но они действительно уменьшают длительность наведения, особенно если терапевт собирается провести многоуровневую работу (например, использовать гипноз для одной личности, чтобы контактировать с другой личностью и работать с ней также в гипнозе).

Ключевые слова ценны при обсуждении того, например, кто и когда будет управлять телом. Таким образом можно достигать определённых целей и разрешать внутренние споры прежде, чем разовьётся ожидаемая эскалация конфликта. Например, личности, стремящейся к гедонизму, можно помочь найти общий язык с другой личностью, которая пытается окончить школу.

После того, как собрана необходимая информация, нужно проработать психодинамические проблемы каждой личности, чтобы интеграция вела к формированию функционального целого, а не парализованного конфликтом. Эта фаза терапии совершается с помощью или без помощи гипноза в зависимости от обстоятельств. Замечательное обсуждение судьбы случаев интеграции, основанной на недостаточной проработке, а также других подводных камней можно найти в данных, опубликованных Клафтом.

Следующий шаг по направлению к интеграции или слиянию это установление совместного сознания — способности к коммуникации между личностями и осознаванию, о чём они думают и что делают. Это может быть достигнуто с самого начала с использованием терапевта как «передаточного звена». Каждая личность говорит с терапевтом, а терапевт сообщает остальным. В дальнейшем это может происходить с помощью «внутреннего помощника» (ВП), внутренней групповой терапии, в которой ВП или терапевт играют роль лидера, либо без каких-либо посредников. На этом этапе интеграция может происходить спонтанно, но часто для этого требуется толчок или помощь ритуала, обычно гипнотического.

Церемонии интеграции описаны в работах Эллисон, Браун и Клафт. Они используют различные техники воображения, например, посещение библиотеки, чтение о других личностях и «впитывание» их; разные формы слияния в виде двух или нескольких потоков, впадающих в реку, либо в виде смешения белой и красной краски для получения розового и т. д. Некоторые фрагменты могут использовать образ растворения наподобие капсулы антибиотика, чья энергия или действующее вещество впитываются и разносятся по всему телу.

Успешные и надёжные интеграции имеют психофизиологические компоненты. Некоторые пациенты сообщают о том, что внешние стимулы становятся более интенсивными, цвета более яркими, предметы более чёткими, исчезает цветовая слепота, исчезают или возникают аллергические реакции, изменяется потребность в очках, значительно изменяется потребность в инсулине и т. д. Похоже, что также наряду с психофизиологическими изменениями происходят и нейрофизические.

Финальная интеграция, которая соответствует критериям Клафт, обозначает лишь 70% от общего объёма терапии. Это подходящее время для обучения самогипнозу, если пациент не обучился ему ранее. Самогипноз можно использовать для обучения новым навыкам совладания, таким как релаксация, тренировка ассертивности, репетиции в воображении и др. Для защиты от чрезмерной стимуляции очень полезной может оказаться адаптация техники Эллисон «защитный кокон» (англ. «egg shell»). Человек представляет исцеляющий белый свет, который заполняет тело (начиная с макушки, с пупка и др.) и выходит через поры кожи, создавая подобие полупроницаемой мембраны. Эта мембрана подвижна как кожа, но защищает пациента от «копий и стрел» жизни как броня.

Эта техника помогает смягчить стимулы, чтобы их можно было просто наблюдать и регистрировать, не позволяя им затапливать психику, вызывая блокирование, отрицание и дополнительную диссоциацию. Пациента необходимо поддерживать и напоминать ему о том, что стимулы будут смягчаться таким образом, что человек сможет на них адекватно ответить и ничего важного не упустит.

Можно использовать глубокий гипнотический транс (наподобие медитации) в качестве навыка совладания и процесса исцеления. Это справедливо как для периода после интеграции, так и до неё. Впервые я узнал об этом от M. Bowers в октябре 1978. Пациента погружают (или он сам входит) в глубокий транс, который продолжает углубляться в течение довольно долгого периода времени. Обычно даётся внушение, что разум будет оставаться пустым, пока не будет дан оговорённый заранее условный сигнал. Это может быть звук будильника, сигнал опасности или ключевое слово, сказанное терапевтом. Иногда бывает полезно внушить, что пациент будет бессознательно работать над «Х» или увидит сон об «Х».

Заключение

Пациенты с множественным расстройством личности в целом очень гипнабельны. Нет существенных данных, которые бы устанавливали причинно-следственную связь между грамотно проведённым гетерогипнозом и формированием расстройства множественной личности либо созданием новых личностей, хотя сами характеристики ситуации, в которых используется гипноз, могут способствовать фрагментации. В работе с множественной личностью гипноз является полезным инструментом как в плане диагностики, так и для психотерапии. Основные ограничения его применения — это навык и опыт гипнотерапевта.

Литература:

Постоянная ссылка на это сообщение: https://новый-гипноз.рф/%d0%b3%d0%b8%d0%bf%d0%bd%d0%be%d0%b7-%d0%b8-%d0%bc%d0%bd%d0%be%d0%b6%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b2%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%bb%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%be%d1%81%d1%82%d1%8c/