Модель диссоциации BASK

ДиссоциацияДиссоциация — психиатрическое понятие и описательный термин некоторых психических расстройств. Это понятие стало производным от понятия «ассоциация», которое подразумевает, что мы вспоминаем информацию из памяти благодаря ассоциативной связи между идеями. Соответственно, воспоминания, которые недоступны для ассоциативного доступа, являются «диссоциированными». Сегодня под диссоциацией понимают отделение идеи или мыслительного процесса от основного потока сознания.

Диссоциацию можно рассматривать как один из механизмов копинга, т.е. механизм реакции и адаптации к стрессовым ситуациям. Диссоциативные феномены составляют континуум, куда входит гипноз, диссоциативные эпизоды, связанные с интенсивными эмоциональными состояниями, а также диссоциативные и посттравматические психические расстройства.

Согласно одному из определений, ключевая черта диссоциативных состояний заключается в разобщении психических функций, которые в норме интегрированы. Это может касаться идентичности человека (диссоциативные расстройства идентичности, деперсонализация), работы памяти (психогенные амнезии и фуги) или сознания.

Об истории изучения диссоциации

Термин «диссоциация» обычно приписывают Пьеру Жане, который впервые использовал его в 1889 году, однако ещё до него, в 1881-1882 годах Брейер писал о том, что в каждом случае истерии имеет место расщепление сознания, т.е. что истерии свойственна тенденция к диссоциации. Однако исследование диссоциации было на долгое время отложено благодаря развитию психоанализа Фрейда, который отверг диссоциативные явления и на первое место в развитии истерии ставил отличный от диссоциации механизм вытеснения. Брейер полагал, что амнезия происходит из-за того, что некоторые воспоминания могут быть недоступными из-за расщепления сознания. Фрейд полагал, что идеи «вытесняются» в бессознательное, где соединяются с аффективными импульсами и достигают сознания косвенным образом в виде симптомов. По мере развития и популяризации психоанализа идея Фрейда о вытеснении стала превалировать.

В дальнейшем были высказаны дополнительные соображения, почему концепция диссоциации и связанные с ней понятия множественной личности и гипноза на долгое время оставалась на периферии научного знания. В частности, этому способствовало введёние Блёйлером в 1911 году понятия «шизофрения», которое покрывало многие феномены расстройства множественной личности, а также растущие подозрения о том, что множественная личность и истерия сами по себе могут быть артефактами гипнотического внушения. Кроме того, развивавшийся в течение всего двадцатого века бихевиоризм также не проявлял особого интереса к внутрипсихическим явлениям, в числе которых оказалась и диссоциация.

Диссоциация сегодня

На сегодняшний день, когда вытеснение перестало превалировать в умах психологов, диссоциация стала ценной концепцией для рассмотрения психических механизмов копинга. Она рассматривается как двунаправленный процесс, представляющий собой континуум «диссоциации-ассоциации» (Spiegel, 1963).

«Побочные эффекты» диссоциации (амнезия, деперсонализация/дереализация и др.) делают её далеко не идеальным защитным механизмом, однако она безусловно предоставляет способ бегства от конфликта, как это происходит в диссоциативных расстройствах, диссоциативных фугах и конверсионных расстройствах. Часто такое бегство дезадаптивно и в итоге приводит пациента к врачу, в тюрьму или надолго обрекает на несчастную жизнь.

В 1984 году Braun предложил концепцию, объясняющую природу диссоциативных состояний. Согласно этой концепции, которая объединила несколько теоретических подходов, диссоциация рассматривается в рамках нейропсихофизиологического научения, зависящего от состояния (англ. state-dependent learning). Множественная личности (диссоциативное расстройство идентичности) представляет собой крайнюю точку на континууме паттернов реагирования, которые включают гипноз, регрессию, эго-состояния и диссоциативные расстройства. Однако, несмотря на соседство в этом континууме, сама по себе диссоциация или гипноз не могут привести к формированию множественной личности. Это расстройство формируется в результате повторных и многократных эпизодов диссоциации, которые происходят в состоянии крайнего стресса, как правило, связанного с насилием в раннем возрасте. Эти эпизоды обычно имеют схожие нейропсихофизиологические аффективные состояния, в результате чего такие эпизоды объединяются и ассоциируются воедино, формируя стабильные, последовательные воспоминания, спектр эмоциональных реакций и паттерны реагирования. Такие связанные между собой аффективные состояния основаны на общих нейропсихофизиологических механизмах. Это  отличает данную модель диссоциации от других чисто психологических.

Механизм нейропсихофизиологических состояний, в свою очередь, играет ключевую роль в научении, связанном с состоянием. Особенность такого научения в том, что информация, выученная и зафиксированная в одном нейропсихофизиологическом состоянии, может быть наиболее полно воспроизведена только в таком же состоянии. Любая личность формируется, развивается и выражает себя посредством постоянного взаимодействия со средой. Если подкрепление поведения происходит в достаточно обособленном, дискретном нейропсихофизиологическом состоянии, эффекты такого взаимодействия не будут доступны из обычного нейропсихофизиологического состояния. Если такие состояния слишком обособленные, взаимообмен между ними невозможен. И если в каждом из таких состояний происходит достаточный объём взаимодействия со средой, что случается, когда ребёнок переживает частые эпизоды насилия, но также имеет и более позитивные взаимодействия, инфомация, выученная в нейропсихофизиологическом состоянии насилия, будет объединена и интегрирована воедино. Этот процесс объединения знаний, памяти и поведенческих паттернов формирует субличность со своим стилем поведения, жизенной историей и аффективным диапазоном.

Модель диссоциации BASK

В 1988 году Braun на основе этих теоретических соображений сформулировал модель, которая позволяет объяснить различные аспекты диссоциативных состояний.

Название модели BASK является акронимом, каждая буква которого представляет ключевые психические процессы, задействованные в диссоциации: поведение (B, behavior), аффективные процессы (A, affect), сенсорные ощущения (S, Sensation) и знания (K, Knowledge, что также можно было бы назвать когнитивными процессами). Эти процессы функционируют параллельно и представляют собой континуум.

bask1

Модель диссоциации BASK. Диссоциативные процессы могут затрагивать любые из четырёх уровней — поведенческий, аффективный, сенсорный и когнитивный. (C) Braun, 1988.

Если исходить из определения диссоциации как отделения идеи или мыслительного процесса от потока сознания, то на основе модели BASK мы можем показать, что диссоциация может происходить на любом из указанных уровней — на поведенческом путём появления автоматизмов, на аффективном или сенсорном, что случается в гипнозе при внушённой анестезии. В течение более или менее долгого отрезка времени диссоциация может происходить на всех уровнях одновременно. Согласно этой модели, психическое здоровье подразумевает согласованность всех уровней BASK с течением времени.

Для более наглядного представления динамического континуума диссоциации-ассоциации можно использовать и статическую модель. Как и любая «карта местности», эта модель не лишена неточностей, и не все согласятся с линиями разграничения между теми или иными состояниями. Если двигаться с левого края континуума, можно видеть, что диссоциативные явления сами по себе нормальны. Так, гипноз это интерактивный диссоциативный феномен, в котором субъект реагирует на внушения, даваемые гипнотерапевтом и направленные на изменение восприятия, памяти или поведения. Также в данной модели посттравматическое стрессовое расстройство рассматривается как часть диссоциативного континуума.

Континуум диссоциативных состояний.

Континуум диссоциативных состояний. (C) Braun, 1988.

Модель BASK можно использовать для описания такого относительно простого феномена как гипнотическая анестезия. На следующей схеме показан процесс гипнотического наведения, во время которого гипнотерапевт специальным образом фокусирует внимание субъекта и побуждает его изменить состояние сознания. Для достижения хирургической анестезии гипнотерапевт и субъект отделяют аффективные и сенсорные процессы субъекта от поведения и когнитивных процессов — знания о том, что происходит хирургическая операция.

bask3

Гипнотическая анестезия с позиции модели диссоциации BASK. (C) Braun, 1988.

По мнению Kihlstrom (1987), гипноз представляет собой особый случай бессознательного процесса, в котором «постгипнотическое внушение расширяет сферу влияния бессознательных психических процессов», а «гипнотическая анальгезия и постгипнотическая амнезия расширяют сферу влияния бессознательных структур». Согласно модели BASK, гипнотическое наведение фокусирует внимание субъекта, а затем, создавая иллюзию, что человек может инкорпорировать гипнотические переживания, снижает его общую ориентацию к реальности (англ. general reality orientation, GRO). Это ещё больше фокусирует внимание и снижает ориентацию к реальности. Внимание может быть сфокусировано на одном из аспектов BASK, например, на ощущении напряжения и расслабления мышц, превращаясь в наведение транса путём прогрессивной мышечной релаксации. Как можно видеть, по достижении состояния транса внимание узко сфокусировано на сенсорном компоненте, что закладывает основу для развития диссоциативных процессов.

Диссоциативные расстройства могут подразумевать нарушения в сфере памяти и идентичности. И здесь важно проводить различие между воспоминанием и знанием о фактах (K, knowledge, согласно BASK), что порой является критически важным фактором в диагностике множественной личности. Работа памяти подразумевает динамическое участие всех четырёх типов процессов BASK. На следующей схеме представлено, что может происходлить в случае множественной личности. В левой части схемы на уровне поведения (B) мы видим два феномена: внешние события, представленные прямоугольным «цифровым» паттерном, и физиологическое поведение, представленное синусоидой. На уровнях ASK происходит «что-то», что активирует аффективные, сенсорные и когнитивные процессы — это BASK-репрезентация кодирования памяти (запоминания). В средней и правой частях схемы представлены два типа воспроизведения информации. Субличность, имеющая доступ к аффективным, поведенческим и сенсорным компонентам памяти, может воспроизвести их вместе со «знанием» о событии, превращая это в настоящее воспоминание (в средней части схемы), в то время как другая субличность также может воспроизвести факты случившегося («знание»), но не в состоянии воспроизвести и по-настоящему вспомнить сенсорные, аффективные и поведенческие аспекты (в правой части схемы).

Различие между реальным воспоминанием события и знании о фактах события по BASK. (C) Braun, 1988.

Различие между реальным воспоминанием события и знании о фактах события по BASK. (C) Braun, 1988.

Таким образом, психотерапевт может ошибочно воспринять рассказ о фактах события как «реальное» воспоминание и упустить диагноз множественной личности. Человек с диссоциативным расстройством идентичности может умышленно сообщать факты вместо полного воспоминания, чтобы скрыть факт наличия субличностей, либо это может происходить непроизвольно, если терапевт и пациент изначально не проводили различий между знанием о фактах и реальным воспоминанием.

В своей статье автор приводит примеры для других диссоциативных состояний, включая психогенные амнезии и ПТСР. Модель BASK демонстрирует свою пользу для концептуализации и описания широкого спектра клинических феноменов психических расстройств, а также может оказать помощь в прояснении многих диагностических трудностей. Также модель BASK позволяет строить гипотезы и выводы применительно к психотерапевтической работе с этими расстройствами.

Литература:

Bennett G. Braun (1988) The BASK model of dissociation. Dissoc, 1:1, pp. 4-23.

Постоянная ссылка на это сообщение: https://новый-гипноз.рф/%d0%bc%d0%be%d0%b4%d0%b5%d0%bb%d1%8c-%d0%b4%d0%b8%d1%81%d1%81%d0%be%d1%86%d0%b8%d0%b0%d1%86%d0%b8%d0%b8-bask/