О диссоциативном расстройстве идентичности

Группа диссоциативных расстройств — одна из наиболее необычных, спорных в плане диагностики и сложных в плане лечения групп психических расстройств. В предыдущих статьях рассматривались концепции, которые помогают понять природу этих расстройств. Ключевым понятием является феномен диссоциации — разобщения психических функций и процессов сознания, восприятия, памяти, личности, которые в нормальном состоянии интергированы и объединены.

Феномену диссоциации до сих пор уделяется недостаточно внимания, он привлекает преимущественно психологов, будучи по своим проявлениям прежде всего психологическим, однако существуют убедительные данные (и их количество постоянно растёт), что это явление лежит в основе очень многих психических расстройств. Но оставим теоретические споры теоретикам и постараемся понять природу диссоциации.

Будем исходить из научного представления, что психические процессы являются продуктом мозговой активности, и представим, что в мозгу существуют нейронные сети, выполняющие определённые функции. Некоторые из таких сетей на сегодняшний день довольно подробно исследуются, например, сеть базового режима (default mode network). Все процессы психики — эмоции, память, мышление и т.д. — задействуют соответствующие нейронные сети. В норме эти сети взаимодействуют между собой благодаря работе регионов, координирующих их совместную работу. На сегодняшний день считается, что одним из таких регионов является префронтальная кора. Эти регионы контролируют, чтобы в нужное время включались нужные процессы — например, чтобы при обращении к воспоминаниям мы автоматически осознавали их принадлежность к временному отрезку, их эмоциональный компонент, их фактическое содержание (в виде образов, слов и т.д.), осознавали их как часть собственного опыта, а не как нечто чужеродное, их ассоциативные связи с другими аспектами нашего опыта. При движениях тела эти регионы контролируют согласованность процессов, отвечающих за сам моторный компонент движения, за восприятие «обратной связи» (глубокого мышечного чувства), за осознание намерения движения, за принадлежность нам движущейся конечности — собственно, за то, что мы осознаём, что движение происходит произвольно или пассивно.

Диссоциация как механизм психологической защиты

Когда мы воспринимаем какие-то очень интенсивные неприятные ощущения, мозг может временно изолировать перегруженные нейронные сети, чтобы уберечь всю психику от чрезмерного возбуждения и повреждения. Например, попадая в экстренную ситуацию, некоторые люди замечают, что у них как бы «отключаются эмоции» — они не чувствуют ни волнения, ни страха, и могут быстро и энергично действовать, чтобы разрешить ситуацию. После этого, когда уже всё закончилось, человека «накрывает» — дрожат руки, текут слёзы, возникает непроизвольный смех, плач и т.д. — перевозбуждённые нейронные сети подключаются в общей структуре и сбрасывают напряжение, «разряжаются» в эмоции, в движения, осмысляются и сохраняются в долговременной памяти. Это защитный механизм психики, который предохраняет её от перегрузки и позволяет адекватно и быстро реагировать на критические ситуации. Мы говорим, что в такие моменты эмоции диссоциируются.

Конверсионные (истерические) расстройства — параличи, слепота, глухота, амнезия — также связаны с диссоциацией. В критической ситуации происходит бессознательное функциональное «отключение» (или блокирование) нейронных сетей, ответственных, например, за движения в руке — человек ощущает это как паралич, невозможность сознательно пошевелить рукой. Считается, что для этого необходима определённая бессознательная предрасположенность. Скажем, человек внутренне стремится отказаться от выполнения каких-то неприятных действий — у него «опускаются руки», и происходит это не только метафорически, но и буквально.

Гипнотическая диссоциация

В гипнозе мы создаём временную диссоциацию намеренно, пробуждая и активируя бессознательные процессы с помощью внушений. Простой пример гипнотической диссоциации — левитация руки, при которой движение руки происходит автоматически, непроизвольно. Фактически, гипнотическая диссоциация имеет место всегда, когда происходит непроизвольная реакция на внушения психотерапевта — даже терапевтические положительные изменения могут происходить в результате работы временно изолированных нейронных сетей. Объяснение этому такое: нередко решение проблемы является непонятным или неприемлемым для сознательных установок, но возможным и приемлемым бессознательно. Жёсткость сознательных установок может блокировать творческие импульсы бессознательного настолько плотно, что человек даже не замечает или не осознаёт, что его разум пытается дать ему ответ. Гипнотически вызванная временная диссоциация нейронных сетей сознания высвобождает бессознательные процессы, которые делают своё дело и разрешают внутренний конфликт.

Модель гипнотической и конверсионной диссоциации, сочетающая в себе последние научные данные, была предложена Oakley et al. и описана в статье «Нейропсихология конверсии и диссоциации: связь между истерией и гипнозом».

Диссоциация вследствие психических травм

Патологическая диссоциация обычно возникает тогда, когда человек испытывает переживания, выходящие за рамки нормального человеческого опыта, — тяжёлые эпизоды насилия, несчастные случаи, катастрофы и т.д. Важное условие возникновения патологической диссоциации — невозможность во время получить доступ к исцеляющему ресурсу, который поможет осознать, полностью прожить и интегрировать этот опыт. Легче всего это происходит с детьми, психика которых ещё недостаточно зрелая и обладает небольшим опытом.

Самым главным фактором, предопределяющм формирование склонности к диссоциации, является длительный или повторный травматический опыт в первые годы жизни — чаще всего это насилие в семье в сочетании с эмоциональной недоступностью родителей. Для ребёнка родители (в первую очередь, мама) являются единственным исцеляющим ресурсом. Фактически, психика ребёнка не является самостоятельной и эмоционально соединена с материнской, составляя диаду. В диаде ребёнок постепенно перенимает — интроецирует — адаптивные паттерны матери и достраивает собственную психику до полностью автономной. Но при длительных, повторных и тяжёлых эмоциональных переживаниях в отсутствие хорошего эмоционального контакта с матерью «залечивания» психических травм не происходит. Физиологическая реакция на стресс затягивается и переходит из острой в хроническую. Хронический стресс характеризуется целым букетом физиологических процессов — повышенным уровнем катехоламинов, снижением уровня кортизола, гиперактивностью некоторых подкорковых нервных узлов (прежде всего, миндалевидного ядра) и повреждением отделов, отвечающих за согласованную работу психических функций.

Иначе говоря, происходят три вещи:

  • во-первых, чрезмерно интенсивные болезненные переживания не могут быть в должной мере осознаны и прожиты; для ребёнка это может произойти только в эмоциональном контакте со значимым взрослым, а если такого контакта нет, переживания просто «зависают», нейронные сети перевозбуждаются и изолируются; временная изоляция затягивается и постепенно превращается в более-менее постоянную;
  • во-вторых, нарушается работа регионов (прежде всего, префронтальной коры), которые должны как раз-таки объединять нейронные сети; мозг не может присоединить перевозбуждённую сеть и учится сохранять эту изоляцию; в то время, как в норме он учится справляться с перевозбуждением и подключать эти сети, разряжать эмоциональное напряжение, здесь он учится удерживать сети в изолированном состоянии — это для него критически важно, поскольку помогает поддерживать более-менее безопасное функционирование;
  • в-третьих, при последующих интенсивных эмоциональных и болезненных эпизодах мозг делает то, что хорошо умеет — изолирует перевозбуждённые нейронные сети и удерживает их в таком состоянии; координирующие регионы ещё больше меняют свою функцию; механизм диссоциации становится предпочтительным защитным механизмом, а новые, более адаптивные механизмы не развиваются.

Чем более интенсивным, длительным и болезненным был такой опыт, тем более выражена предрасположенность и степень внутренней диссоциации. Конечно, имеют значение врождённые факторы, поскольку одни люди изначально более чувствительны и эмоциональны, а другие легче абстрагируются и справляются со стрессом. Но у самых восприимчивых людей диссоциация может принимать поразительные масштабы.

Как появляются субличности

По мере взросления в психике могут формироваться как бы «оазисы», очаги, нервные сети, которые объединяются вокруг какого-то общего изолированного опыта. Каждый раз, когда происходит что-то, эмоционально связанное с уже хранящимся в них опытом, эти сети активируются и принимают в себя новый опыт. Не имея полноценного доступа к другим ресурсам психики, эти нервные сети не в состоянии обработать эмоциональный опыт, и он не может стать достоянием всей системы психики. Зато такие сгруппированные нервные сети постепенно «обрастают» новыми функциями, обособляются и могут превращаться в отдельные субличности внутри психики одного человека. Такие субличности могут быть разной степени зрелости, сформированности и активности: иногда это просто дремлющие субличности, хранящие несколько болезненных эпизодов жизни, которые никак не проявляют себя, если прицельно их не искать; иногда это практически самостоятельные субъекты, обладающие идентичностью, именем, психологическим полом, стилем мышления и т.д.

Теория и психотерапия эго-состояний описывает именно такие явления и именует субличности эго-состояниями. В большинстве случаев дополнительные внутренние субличности остаются скрытыми. В подобных ситуациях гипноз является тем инструментом, с помощью которого можно временно изолировать субличности, активировать и вступить с ними в контакт. Иногда они контактируют друг с другом и даже знают о присутствии друг друга, могут разговаривать друг с другом во внутренних диалогах, но не доставляют особых проблем. Нередко человек воспринимает это как внутренний голос или внутренних «воображаемых друзей», с которыми беседует. Иногда это пугает и заставляет обращаться с психиатрам, которые, послушав рассказы пациента, могут не глядя влепить диагноз «шизофрения». Но в самых редких случаях субличности акивируются сами по себе в ответ на триггеры — определённые внешние условия — и функционируют независимо, причём одна субличность может не знать, что делает другая. Это в литературе и называют множественной личностью — состоянием довольно редким, но всё же встречающимся в нашей с вами обычной жизни.

Всё это — проявления диссоциативных расстройств разной степени выраженности. Для человека, который вдруг самостоятельно или во время психотерапии обнаруживает в себе отельные субличности, бывает очень трудно принять тот факт, что с ним приключилось такое расстройство. Это и понятно — мы все привыкли думать о себе по меньшей мере в единственном числе, как о существе целостном и неделимом. Обычным людям крайне непросто понять, что чувствует и переживает человек с диссоциативным расстройством. Но крайне важно, чтобы мы все знали, что это расстройство встречается намного чаще, чем принято думать. Многие из таких людей не знают, что с ними происходит, не знают, что с этим делать, боятся и стыдятся своего состояния. Но, как бы ни было это трудно, очень важно донести до таких людей, что их состояние не катастрофично и поддаётся лечению.

Главный метод лечения диссоциативных расстройств — психотерапия, и для того, чтобы люди с диссоциативными расстройствами не боялись обращаться к специалистам, а также для того, чтобы специалисты знали об этом состоянии и о возможностях его лечения, необходима обширная просветительская работа.

Два «но»

Осложняет ситуацию два факта. Во-первых, многие специалисты не признают существования таких расстройств и классифицируют их как проявления шизофрении или биполярного аффективного расстройства, что наносит серьёзный ущерб и без того чувствительной психике пациентов. Подчас для того, чтобы распознать диссоциативное расстройство (особенно в лёгкой форме, когда симптомы не так выражены), необходимо установление достаточно доверительных отношений с психотерапевтом, на что может уйти много времени. Если специалист настроен скептически, он сам закрывает путь к возможности установления правильного диагноза и ещё больше отдаляет от пациента возможность начать нужное лечение.

Вторая сложность — лечение диссоциативных расстройств требует времени, усилий и должной подготовки. Очень полезным навыком для терапевта становится владение гипнозом, поскольку скрытые субличности подчас могут быть активированы и выявлены лишь с помощью гипноза. Кроме того, гипноз предоставляет уникальные возможности взаимодействия непосредственно с субличностями и установления полноценного диалога между ними, что ускоряет и облегчает разрешение внутренних конфликтов и интергацию.

Что стоит почитать

В русскоязычном сегменте Интернета существует сайт, посвящённый диссоциативным расстройствам — www.didrus.com. Его автор — Светлана Кожикова, человек уникального мужества, и она знает об этом расстройстве не понаслышке, поскольку ей самой был поставлен такой диагноз. Об этом она сама пишет на страницах своего сайта, который создала в стремлении распространить и донести информацию об этом расстройстве до всех, кому это важно. На её сайте собрана информация о диссоциативных и посттравматических расстройствах, публикуются переводные статьи и информация для специалистов и пациентов. Настоятельно рекомендую этот сайт всем, кого эта тема прямо или косвенно касается.

Также всем специалистам однозначно стоит ознакомиться с работами супругов Уоткинс (Watkins), которые разработали концепцию эго-состояний и развили её до полноценного психотерапевтического метода. В их книге «Ego-States Theory and Therapy» подробно описана теоретическая модель и приведены клинические примеры, которые помогают понять природу диссоциативных расстройств и возмождности их психотерапевтического лечения. К сожалению, я не встречал переводов этой книги на русский язык.

Рекомендую также обратиться к статье Бенетта Брауна «The BASK model of dissociation» (1988, Dissociation, 1:1, 4-23), в которой описана универсальная модель диссоциации, позволяющая понять феноменологию диссоциативных расстройств.

Постоянная ссылка на это сообщение: https://новый-гипноз.рф/%d0%be-%d0%b4%d0%b8%d1%81%d1%81%d0%be%d1%86%d0%b8%d0%b0%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d0%be%d0%bc-%d1%80%d0%b0%d1%81%d1%81%d1%82%d1%80%d0%be%d0%b9%d1%81%d1%82%d0%b2%d0%b5/