В чём «стратегичность» стратегической психотерапии?

СтратегияОбычно название психотерапевтического подхода хотя бы отдалённо намекает непосвящённому человеку, на что именно нацелен этот подход. Ясно, что «психоанализ» занимается анализом каких-то проявлений психики; «когнитивно-поведенческая терапия» подразумевает воздействие на умственные установки и поведение. Стратегический подход в этом ключе представляется своего рода «тёмной лошадкой», потому что слово «стратегический» не даёт представления, чем же именно занимается этот подход. Джей Хейли в книге «Необычайная психотерапия» писал: «Психотерапия может быть названа стратегической, если клиницист определяет и инициирует то, что происходит в течение психотерапевтического сеанса и намечает определённый подход для решения каждой проблемы». Попробуем разобраться в этом, тем более что эриксоновский подход также является по сути своей стратегическим.

Влияние коммуникации

Какого бы направления психотерапии мы ни касались, это прежде всего один из видов межличностного взаимодействия. Один из важнейших законов общения заключается в том, что мы постоянно оказываем друг на друга влияние. Наши слова, поступки, тон голоса, жесты, мимика — всё это оказывает эффект на тех людей, с которыми мы общаемся, хотим мы того или нет. Можно пытаться минимизировать это влияние, но невозможно от него избавиться. Причём влияние это оказывается как через вербальный канал, так и невербально. Его невербальный аспект значительно труднее поддаётся анализу и наблюдению, но намного значимее по своему эффекту. Это справедливо для любой психотерапии, вопрос лишь в том, принимаем ли мы этот факт как данность, либо пытаемся его игнорировать.

Стратегический подход предлагает максимально осознанно и ответственно подойти к этому факту. Раз мы не можем от этого избавиться, лучше научиться этим пользоваться. А если мы постоянно друг на друга влияем, можем ли мы как-то регулировать, направлять это влияние, и если можем, то как?

Любая коммуникация содержит в себе вербальный и невербальный уровни, каждый из которых оказывает эффект. Вербальный уровень передаёт семантический смысл слов — непосредственно то, что мы «понимаем» из сказанного. Паравербальный и невербальный уровни передают массу другой информации — настроение, интонацию, оттенки смысла, намёки, метафоры и т.д. Влияние этих уровней остаётся в большей степени неосознанным, но непосредственно затрагивает наши психические процессы и даже то, как мы обрабатываем вербальную информацию. Например, часто разговор «ни о чём» с открытым, искренним и отзывчивым человеком может улучшить состояние человека намного быстрее и комфортнее, чем «грамотный» разговор с занудным, эмоционально закрытым психологом. Именно это — присущее любой коммуникации явное и неявное влияние — является основным инструментом стратегического подхода.

Стратегия

Если мы осознаём возможности воздействия, которые предоставляет нам коммуникация, если мы понимаем, что любой наш разговор с человеком повлияет на него, мы спрашиваем себя, как именно мы хотим и можем повлиять на человека? Это ставит очень важную задачу — формулирование стратегической цели нашего взаимодействия.

Фактически, мы не можем «игнорировать» межличностное влияние, мы можем лишь задаться целью оказывать такое влияние, которое не окажет значимого эффекта на состояние человека. Но намного ценнее и интереснее задуматься, в каком направлении нужно воздействовать на человека, чтобы его состояние улучшилось. Иначе говоря, ответить на следующие два вопроса:

  1. Что именно необходимо пациенту в этот конкретный момент времени и в этой конкретной ситуации?
  2. Как именно можно влиять на человека, чтобы произошло то, что ему необходимо?

Эти два вопроса являются, пожалуй, основными и самыми сложными вопросами любой стратегической психотерапии. Когда психотерапевт отвечает себе на эти вопросы, он разрабатывает стратегию воздействия на пациента. Она даёт возможность осознанно использовать все вербальные и невербальные способы воздействия, оказывая то влияние, которое поможет пациенту. С этого момента вся коммуникация будет подчинена выбранной цели.

Что правильно — что действует

Считается, например, что в эриксоновском гипнозе лучше избегать абреакций (эмоционального отреагирования); или что терапевт не должен толковать смысл метафор; или что терапевт не должен анализировать мысли или сны пациента; или что терапевт не должен раскрывать перед пациентом все карты. Однако с позиций стратегического подхода правила того, как «следует» и как «не следует» общаться с клиентами и пациентами, теряют смысл — вместо этого терапевт стремится определить, какая тактика произведёт на пациента нужное воздействие. Правильно то, что действует нужным образом.

Если применить эти рассуждения к эриксоновской гипнотерапии, можно найти очевидное противоречие: с одной стороны, постулируется уважение к личности пациента и его потребностям, с другой стороны, психотерапевт берёт на себя активную роль и формулирует цели и стратегию воздействия. Как эти две, казалось бы, противоположные позиции могут сосуществовать вместе? И как терапевт определяет, что именно необходимо пациенту?

Системный подход

За ответом на эти вопросы обратимся к тому, как стратегически мыслящий психотерапевт видит и формулирует суть проблем, с которыми к нему обращаются. Эти принципы известны со времён Эриксона и на сегодняшний день находят теоретическую базу в теории систем. Если не углубляться в подробности, можно вкратце передать суть системного подхода к проблемам и симптомам, да и к психотерапии вообще:

  1. Человек — это система, которая имеет все основные свойства систем. В частности, она состоит из более мелких элементов и сама является частью более крупной системы (семьи, социума и т.д.)
  2. Симптомы — результат отношений и взаимодействий между элементами системы, а не присущего этой системе «дефекта». Это могут быть внутренние (внутрипсихические) или внешние (межличностные) по отношению к человеку взаимодействия.
  3. В системе работает кольцевая причинная обусловленность — «причина» и «следствие» поддерживают друг друга посредством обратной связи, формируя «замкнутый круг». Таким образом, не существует одной единственной причины симптома или расстройства, поэтому терапевтическое воздействие может быть направлено на различные элементы системы.
  4. Система, как правило, находится в стабильном состоянии, даже в присутствии симптомов. Состояние системы поддерживается устойчивыми механизмами взаимодействия, и система в отсутствие внешнего влияния стремится к сохранению стабильности.
  5. Здоровье в терминах теории систем определяется как способность системы развиваться в сторону усложнения и поддерживать свою целостность. В случае расстройства стремление системы развиваться приводит к проявлению симптомов.

Подробнее о принципах функционирования сложных систем читайте, например, в соответствующей статье Википедии, а более развёрнуто и применительно к психотерапии в «Healing trauma. Attachment, mind, body and brain» (под ред. Solomon, M. F., Siegel, D. J. W. W. 2003 New York: Norton & Company).

Большинство психических расстройств, с которыми обращаются к психотерапевтам,  — такие как, например, депрессия, — имеют многофакторную природу. Не открыто «гена депрессии», но генетическая предрасположенность важна. Нет единой психологической причины депрессии, но множество психологических факторов предрасполагают и ускоряют развитие депрессии. Все эти факторы — элементы системы, которые связаны друг с другом и поддерживают друг друга. Из этого следует, что терапевтическое воздействие может быть направлено на многие из этих факторов: на внутрисемейные отношения, на формирование адекватных ожиданий, на коррекцию аттрибутивного стиля, на диссоциированные переживания, на коррекцию биохимических нарушений и др.

Кто главный?

Приведу пример. Человек, который страдает от депрессии, желает от неё избавиться — и психотерапевт принимает эту цель. При этом психотерапевт рассматривает «депрессию» не как изолированную биохимическую проблему, а как результат неправильного взаимодействия элементов системы, которой является сам человек, и самого человека со средой. Задача терапевта — изменить это взаимодействие и направить его в более конструктивное русло. Он задаёт себе вопросы: 1) какие именно изменения в данном случае необходимы, и 2) как можно воздействовать на человека, чтобы помочь ему достичь этих изменений.

Дальше всё зависит от конкретного человека и конкретного терапевта. Если человек аналитического склада ума, на него может оказать хороший эффект, к примеру, обсуждение и анализ дисфункциональных паттернов поведения; если имеет место диссоциированный травматичный опыт, хороший эффект может оказать отреагирование и интеграция этого опыта; если присутствует напряжённая семейная обстановка, может быть эффективной коррекция межличностных взаимодействий. Причём терапевт не ограничивается одним-двумя направлениями воздействия — он движется сразу в нескольких направлениях, воздействует на различные элементы, привносит различные стимулы, тянет за разные ниточки, «подбирает ключи», пока не найдёт те из них, которые работают и которые оказывают нужный эффект. Это не грубый взлом с помощью лома, а индивидуальный подбор ключа, который подходит к конкретному замку.

Таким образом, в стратегической психотерапевтической работе здоровые потребности пациента действительно стоят на первом месте, но психотерапевт берёт на себя формирование и организацию действий на тех фронтах, на которых пациент не может самостоятельно этого сделать, причём терапевт делает это лишь в необходимой и достаточной степени. Одна из важных функций терапевта — развитие сотрудничества в отношениях, благодаря чему пациент становится ко-терапевтом для самого себя, принимая активное участие в формировании терапевтической стратегии и тактики. Такая активная позиция, как правило, сохраняется и экстраполируется пациентом на другие сферы его жизни.

Приведённые выше рассуждения помогут нам понять следующую важную неоднозначность.

В литературе встречается формулировка, что в стратегическом подходе психотерапевт берёт на себя активную роль и формулирует задачи и цели терапии. У некоторых людей это вызывает справедливый вопрос: имеет ли психотерапевт право решать за пациента и навязывать ему свою цели?

Принимая неизбежность межличностного влияния, стратегическая терапия стремится его использовать наиболее конструктивным путём, опираясь на известные закономерности развития и функционирования человека как сложной системы. Но само внимательное отношение и осознание важности коммуникации даёт стратегической психотерапии большие преимущества, позволяя находить решения более точно, направленно и быстро, чем многие другие подходы.

Косвенность — наше всё

Спрашивается, если дело в достижении решения, почему бы просто не сказать человеку, что ему нужно сделать? Зачем шаманить с «ключами», с влиянием, с невербальными каналами?

Что ж, когда достаточно «просто сказать», это и происходит. Такие люди, как правило, не доходят до психотерапевта. Сложнее, когда «просто сказать» недостаточно. Как было сказано выше, система, будь то мозг, человек, семья и др., стремится к равновесию. Механизмы, обеспечивающие стабильность и равновесие, противодействуют прямому воздействию извне.

Поэтому далеко не всегда можно дать готовый «рецепт» и сказать пациенту, что ему делать. При этом терапевт стремится оказать воздействие, которое, фактически, вынудит человека действовать нужным способом. Обычно это связано с отсутствием или недоступностью неких важных личностных навыков (внутренних ресурсов), либо с наличием диссоциативных процессов.

В случае, когда для решения проблемы не хватает навыка, психотерапевт становится своего рода преподавателем. Например, терапевт определяет, что важным фактором в поддержании депрессии является неспособность пациента противостоять грубому авторитарному начальнику. Навыки, которых не хватает пациенту, включают способность к конфронтации и аргументированному отстаиванию своей точки зрения. Пока человек этому не научится, неважно, как сильно он хочет, но он не сможет решить проблему. Терапевтическая работа будет, в частности, направлена на выработку этих навыков.

Часто оказывается так, что нужный навык у человека есть, просто он по какой-то причине оказывается недоступным в конкретной ситуации. Тогда терапевтическая работа направлена на отыскание этого навыка и выработки способа использовать его для разрешения симптома.

В случае наличия стойкой диссоциации пациент при всём своём желании не может получить доступ к этим ресурсам, поскольку диссоциация по своей природе не даёт возможности сознательно её преодолеть. Например, диссоциированные воспоминания о физическом насилии рождают неуправляемый иррациональный страх, и справиться с ним можно лишь после интеграции травматичного опыта. Этот процесс чаще всего самостоятельно осуществить невозможно, поэтому именно на это будет направлена терапевтическая работа.

О сопротивлении

Чем больше система сопротивляется прямому воздействию, тем более косвенным оно должно быть. Как же можно оказать влияние на человека, не говоря прямо, что ему делать?

Эриксоновский гипноз использует бессознательные способности психики. Стратегическое воздействие направлено на то, чтобы вызвать бессознательную перестройку элементов системы прежде, чем она начнёт противодействовать.

Косвенность нужна не всегда, многие люди достаточно открыты к изменениям, чтобы воспринимать новые идеи и претворять их в жизнь. Но в случае жёстко фиксированных взаимодействий в системе любое прямое воздействие встречает сопротивление, что препятствует каким-либо изменениям. Такое сопротивление может выглядеть даже саморазрушающим, но на самом деле это не так. Сопротивление изменениям — естественное свойство системы, стремящейся к поддержанию своей целостности. Чем сложнее (читай, здоровее) система, тем гибче её сопротивление и тем более изобретательны её способы адаптации. При наличии нарушений она не может быстро адаптироваться к изменениям, в этом смысле сопротивление является примитивным видом адаптации. Оно всегда отражает потребности системы и направлено на благую цель, но за счёт своей примитивности 1) может создавать симптомы и 2) может быть использовано для выработки нового способа адаптации. В случае полного сотрудничества с пациентом и учёта всех его потребностей сопротивления не может быть.

Ресурсы

В формировании терапевтической стратегии очень важное место занимает ориентация на внутренние ресурсы. Это означает, что терапевт помогает пациенту отыскать те личностные навыки, которые у него уже есть, и использовать их в новых ситуациях, а также на их основе создавать новые навыки. Есть ресурсы, которыми обладаем все мы (умение ходить, писать, говорить, учиться, радоваться, способность быть смелым, оптимизм, чувство юмора и т.д.), другие более специфические (например, музыкальные способности, знание языков). Чем опытнее человек, тем больше у него таких ресурсов. Терапевтическая стратегия всегда включает использование как можно большего количества ресурсов в решении актуальной проблемы. Отличительная особенность гипноза в данном контексте состоит в том, что он позволяет сравнительно легко и быстро устанавливать ассоциативные связи между ресурсами и проблемными отношениями.

Заключение

Итак, стратегический подход характеризуется несколькими постулатами:

  1. Коммуникация всегда подразумевает влияние, и психотерапевт стремится максимально использовать это влияние.
  2. Психотерапевт рассматривает симптомы как результат дисфункциональных взаимодействий элементов системы, которой является человек и его среда.
  3. Психотерапевтическое воздействие направлено на различные элементы системы и на их взаимодействия.
  4. Психотерапевт формулирует цель воздействия, выбирает методы воздействия и разрабатывает терапевтическую стратегию.
  5. Стратегическая цель всегда учитывает естественные потребности системы и направлена на достижение состояния «здоровья» — способности системы развиваться в направлении усложнения.

Эта статья — лишь краткая, не претендующая на абсолютную истинность попытка обобщить некоторые принципы, которые известны в психотерапии со второй половины XX века. Эти принципы нашли своё отражение во многих направлениях психотерапии, например, в системной семейной терапии, в нейролингвистическом программировании, в гипнозе, в гештальт-терапии. На сегодняшний день стратегический подход является одним из наиболее эффективных и вместе с тем сложных в исследовании, поскольку он не всегда легко поддаётся описанию и стандартизации.

Для более глубокого погружения в особенности и различия разных психотерапевтических направлений рекомендую к прочтению книгу Джеффри Зейга и Майкла Мьюниона «Психотерапия — что это?».

Постоянная ссылка на это сообщение: https://новый-гипноз.рф/%d1%81%d1%82%d1%80%d0%b0%d1%82%d0%b5%d0%b3%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d0%bf%d1%81%d0%b8%d1%85%d0%be%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bf%d0%b8%d1%8f/