С позиции эриксоновского психотерапевтического подхода симптомы психозов очень напоминают трансовые феномены. Переживания психотиков и людей, находящихся в гипнотическом трансе, имеют много общего: для них характерны явления диссоциации, амнезии и гипермнезии, возрастной регрессии, символическое самовыражение и т.д. Вместе с тем, качество переживаний кардинально различается: в одном случае это крайне болезненный опыт, в другом — комфортный и обогащающий. Эти положения до недавнего времени были основаны, прежде всего, на клинических наблюдениях и проницательности отдельных специалистов. Но в последние годы стало появляться всё больше научных публикаций, в которых эта точка зрения подтверждается.
В этой статье мы будем рассматривать явление диссоциации как разделение функций сознания, памяти, личности или восприятия окружающего, которые в нормальном состоянии интегрированы. Это определение используется в западной системе классификации психических расстройств DSM-IV:
«Disruption in the usually integrated functions of consciousness, memory, identity, or perception of the environment.” (American Psychiatric Association 1994, p. 477).
Диссоциация и функциональные психозы
Явления патологической диссоциации и транса многими авторами изучены в клинике функциональных психозов, при которых отсутствует деструктивно-морфологический процесс в мозгу. Фактически, диссоциативные процессы лежат в основе так называемых Шнайдеровских симптомов шизофрении первого ранга. Эти симптомы были перечислены в середине XX века психиатром Куртом Шнайдером как уникальные симптомы, отличающие шизофрению от других расстройств. К симптомам первого ранга относятся:
- бред воздействия со стороны внешних сил;
- вера в то, что мысли воруются кем-то из головы либо вкладываются в неё;
- «звучание собственных мыслей»: ощущение того, что содержание мыслей становится доступно другим людям;
- голоса, комментирующие мысли и поступки человека либо разговаривающие между собой.
Наибольшее количество трансовых диссоциативных феноменов описано при шизофрении и диссоциативном расстройстве личности (которое ещё называют «раздвоением личности», когда в психике человека присутствуют две самостоятельные «личности», эго-структуры, функционирующие независимо). Эти два заболевания считаются самостоятельными нозологическими формами, но многие учёные считают, что симптомы шизофрении и диссоциативного расстройства могут быть очень похожими и в основе их могут лежать одни и те же диссоциативные процессы. Некоторые исследователи (Ross, Heber, Norton, Anderson, 1989) у пациентов с диссоциативным расстройством личности обнаруживали большее количество симптомов первого ранга, чем у шизофреников. Другие исследователи (Fink & Golinkoff, 1990) обнаружили, что шизофрения и диссоциативное расстройство по количеству симптомов первого ранга вообще статистически не отличаются друг от друга. Высказывались даже сомнения в том, что существуют качественные отличия диссоциативных и шизофренических галлюцинаций.
В разных исследованиях находили много общих черт между шизофренией и диссоциативным расстройством. Сообщалось о том, что у 24-49% пациентов с диссоциативным расстройством ранее фигурировал диагноз шизофрении. Haugen & Castillo (1999) выявили нераспознанные диссоциативные расстройства у 80% пациентов с недифференцированной шизофренией, у 70% пациентов с параноидной шизофренией и у 33% пациентов с шизоаффективным расстройством.
Роль травмы и стресса в развитии психозов
По данным мировой литературы, диссоциативные нарушения в большинстве случаев связывают с эмоциональным стрессом и психологическими травмами, особенно с тяжёлым эмоциональным, физическим или сексуальным насилием в детском возрасте.
Многие исследователи пришли к выводу, что во время экстремального стресса или травмы у человека могут развиваться спонтанные трансовые состояния, которые могут являться причиной многих симптомов диссоциации, включая галлюцинации и бред. Эти диссоциативные симптомы могут повторяться в том случае, если травматическое воздействие было длительным или повторяющимся, поскольку такое воздействие вызывает долговременные изменения в центральной нервной системе.
Van der Kolk и van der Hart (1989) предложили ввести понятие континуума “расстройств травматического спектра”, в котором “расстройство множественной личности находится на одном краю спектра, представляя собой экстремальную адаптацию к очень тяжёлому хроническому насилию, пограничное расстройство личности в середине спектра как умеренная адаптация, и некоторые виды соматоформных, конверсионных, панических и тревожных расстройств, представляющие диссоциированное соматическое перепроживание более ограниченных травматических событий” (стр. 1537).
Не так давно Read et al. (2001) предложили модель развития шизофрении на основе травмогенного нервно-психического развития (traumagenic neurodevelopmental model). Эта модель базируется на высокой встречаемости случаев пережитого насилия в детском возрасте у пациентов с шизофренией, а также на научных данных, которые подтверждают связь детского насилия с нарушениями когнитивного функционирования. Авторы заключили, что “связь между травматическими событиями в детском возрасте и шизофренией может быть такой же или даже более значимой, чем связь между травматическими событиями в детстве и менее тяжёлыми психическими нарушениями во взрослом возрасте.” По предположению авторов, шизофрения может быть “посттравматическим диссоциативным психозом”.
Существует много общего между биологическими аномалиями, которые обнаруживают у пациентов с шизофренией, и влиянием травматических переживаний на развивающийся мозг ребёнка. Эти признаки включают гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, аномалии в дофаминовой, серотониновой и норадреналиновой нейромедиаторных системах, повреждение гиппокампа, церебральную атрофию, расширение желудочков мозга и обратную церебральную асимметрию. (Более подробно особенности посттравматических состояний и их физиология будет обсуждаться в одной из следующих статей.)
Кроме того, Read et al. (2001) подчеркнули, что склонность современной психиатрии к объяснению психотических явлений с генетической точки зрения привела к пренебрежению условиями среды, стрессом и психологическими травмами, которые также могут являться причиной возникновения функциональных психозов. Вероятно, это пренебрежение можно объяснить стремлением врачей избежать обвинений семейных отношений в развитии психозов у детей. В этом свете генетические объяснения представляются более политкорректными. Особенно распространён такой подход на территории бывшего СССР.
Однако тенденция к пренебрежению социальными и средовыми факторами встречается далеко не везде. В некоторых странах, например, в Скандинавии, в клинической практике по-прежнему широко применяется концепция “реактивных” и “психогенных” психозов.
Синдромы, которые обычно в скандинавских странах считаются психогенными, попадают в основные диагностические категории DSM-IV. Сюда включены шизофреноподобное расстройство, короткое психотическое расстройство, шизоаффективное расстройство, большое депрессивное расстройство с психотическими элементами, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), диссоциативное расстройство личности и диссоциативное трансовое расстройство (Stromgren 1994). Таким образом, все эти расстройства можно рассматривать как психогенные психозы. Возможно, что эти заболевания, а также такие хронические психозы как шизофрения, имеют в своей основе диссоциативные или трансовые процессы.
Но, как уже говорилось, транс и диссоциация сами по себе не являются патологическими феноменами. Помимо того, что они активно используются в гипнозе и психотерапии, у них существует и более древнее применение — медитация. Для того, чтобы лучше понять особенности и возможности трансовых состояний, обратимся к исследованиям, в которых принимали участие наиболее искушённые практики медитации.
Медитативный транс в йоге
R. Castillo в нескольких публикациях сообщал об обширной антропологической работе, которую он проводил в Индии, наблюдая за опытными йогами. Эти йоги обладали двумя личностями, религиозными слуховыми и визуальными галлюцинациями, а также верой в их собственную духовную силу, позволяющую, например, управлять погодой или ходить по воде.
Похоже, у этих людей многие годы медитативного транса привели к состоянию перманентно изменённого сознания, которое характеризуется разделением сознания, зрительными видениями религиозного характера, а также убеждениями, которые в современной западной культуре были бы признаны патологическими. Все эти йоги практиковали медитацию в течение не менее чем десяти лет, а некоторые — в течение десятилетий. В своей статье «Trance, functional psychosis, and culture» R. Castillo развивает гипотезу о том, что такие изменения в сознании и религиозные убеждения могут быть обусловлены длительной медитацией и индуистским культурным контекстом.
Ни один из этих йогов не считался умственно больным в родной культуре, но многие из них в детстве имели опыт насилия и психологические травмы. Их жизненные истории указывали на наличие тяжёлой депрессии перед началом практики медитации, но ни до, ни после становления йогами у них не было каких-либо признаков психотических нарушений. Но обширный трансовый опыт, похоже, вызвал изменения в их сознании, поскольку йогическая медитация должна вызывать стойкое изменение состояния сознания; в этом и состоит её задача.
В другой публикации автор перевёл и проанализировал главный текст, в котором описывается практика йоги, — Йога-сутру Патанджали (Castillo, 1985). В этом древнем тексте на санскрите говорится о том, что медитация очищает разум от всех мыслей и переживаний, а также фокусируется на одной единственной мысли или образе (и блокирует все остальные мысли), чтобы позволить этому сфокусированному вниманию захватить всё сознание.
Цель йогической медитации состоит в стойком изменении состояния сознания, а Йога-сутра является руководством по этому изменению, представляя собой карту внутреннего опыта. Эта древняя карта описывает фундаментальную дуальность сознания – разделение на участвующее Я (“читта”, букв. “думающий”) и наблюдающее Я (“драшта”, букв. “свидетель”).
Согласно йогической системе верований, эти два Я являются двумя отдельными сущностями, которые присутствуют постоянно в каждом человеке, но в обычном состоянии сознания сплавлены таким образом, что ощущаются как единое целое. Цель йогической медитации состоит в том, чтобы разделить эти две части в сознательном разуме человека. Совершая это, йог становится со-осознающей двойной личностью, состоящей из участвующего Я и наблюдающего Я.
Йога-сутра называет это состояние разделённого сознания “дришех кайвальям” (букв. “изолирование свидетеля”). В психологической литературе понятие “наблюдащее Я” во многом близко “скрытому наблюдателю“ Хилгарда. По Хилгарду, у субъекта есть безэмоциональный и не вовлечённый наблюдатель, который в обычном состоянии скрыт и проявляется только в состоянии гипноза.
Если йогическое наблюдающее Я и скрытый наблюдатель Хилгарда представлены одними и теми же структурами сознания, йогическя медитация, должно быть, является психологической практикой, задача которой – сделать скрытого наблюдателя явным постоянно в бодрствующем состоянии. В состоянии кайвалья наблюдающее Я не скрыто, а постоянно сосуществует и со-сознаёт вместе с участвующим Я. У каждого есть собственный поток сознания и отдельный голос, способный к общению с другой частью.
В Йога-сутре жизнь участвующего Я рассматривается как неизбежно болезненная и полная страдания. Спасение (освобождение от болей и страданий мирской жизни — мокша) может быть найдено только в разделении сознания и нахождении убежища у наблюдающего Я (в состоянии кайвалья). Мокша ощущается как освобождение от страдания, поскольку наблюдающее Я как бы на один шаг удалено от событий жизни. События жизни субъективно ощущаются как происходящие с участвующим Я, а наблюдающее Я только присутствует при этих событиях, но не вовлечено в них. Наблюдающее Я это всего лишь наблюдатель без собственных желаний или действий. Находя убежище в наблюдающем Я, йог ощущает события жизни так, как-будто они происходят с кем-то другим, “как фильм”. В то же время он оказывается “свободен” от страданий, которые проживает участвующее Я.
Стадии йогической медитации
Ключевым моментом йогической медитации является сужение фокуса внимания. Йога-сутра определяет три стадии медитации: дхарана, дхьяна и самадхи.
Дхарана определяется в Йоге-сутре как “привязывание участвующего Я к определённому месту” (ЙС 3:1). Это подразумевает удержание внимания участвующего Я на конкретном объекте. Объект внимания может быть внутри и вне тела: образ, звук, мысль, идея, дыхание или любой внешний объект. Внимание постоянно сохраняется на этом объекте и возвращается к нему, если чем-то было отвлечено.
Дхьяна определено в Йога-сутре как “непрерывное присутствие умственного содержания в этом месте” (ЙС 3:2). Иначе говоря, это длительное удержание внимания на объекте фиксации. Дхьяна отличается от дхараны что внимание не отвлекается от объекта. (Кстати, от этого слова произошло китайское слово чань и японское дзэн, которым названо одно из направлений буддизма. В этом направлении основной упор сделан как раз на практику медитации).
Финальная стадия медитативного транса, самадхи, определяется как “присутствие только объекта, свободное от любого самоосознания” (ЙС 3:3). Самадхи является своего рода постоянным осознаванием объекта, внешнего или внутреннего, в отсутствие всего остального, включая самого себя. Объект внимания становится единственным наполнением сознания и представляет собой полноту осознанности.
На самом глубоком уровне медитации внимание становится таким концентрированным, что происходит исчезновение мира, участвующего я и даже объекта внимания. В этот момент йог соскальзывает в пустоту, в ничто, где нет ничего кроме самого внимания. Это состояние длится, пока йог находится в самом глубоком трансе (от нескольких минут до часов).
Цель йогического транса состоит в исчезновении участвующего Я, то есть в потере ощущения тела, чувств, воспоминаний и всего, что составляет обычное самоощущение. Именно эту потерю участвующего Я йоги описывают как чистое проживание наблюдающего Я, что в Йоге-сутре (ЙС 2:20) описано как “чистое присутствие” (дриши-матра).
В традиционной практике йоги внимание отключается от внешнего окружения и общества, поэтому эмоциональный ответ уменьшается, мыслей становится меньше, человек меньше говорит и испытывает меньшее желание выполнять какую-либо целенаправленную деятельность. В этом аспекте практика йоги представляет собой уход от жизненной активности и социальных контактов. Одна из основных целей йоги – стать безэмоциональным и отключённым от событий как хороших, так и плохих. Идентифицируя себя с наблюдающим Я, которое является безэмоциональным и невовлечённым свидетелем, человек больше не испытывает эмоциональных взлётов и падений. Соответственно, целью медитации является развитие неподвижного состояния ума. Кроме того, некоторые йоги практикуют мутизм (молчание) в течение многих лет как часть их духовного пути. Общей целью этой практики является полное исчезновение желаний и необходимости в действии.
В этой статье рассмотрены некоторые параллели между трансом, диссоциацией и восточной философией. Но эриксоновский гипноз близок не только йоге: можно найти много параллелей между гипнозом и другими известными философскими идеями и концепциями, такими как даосизм и дзен.
Что нам скажет психиатрия
С психиатрической точки зрения опыт разделённого сознания у йогов подпадает под определение диссоциации по DSM-IV. Однако этим людям нельзя поставить диагноз диссоциативного расстройства, поскольку указанные явления не сопровождаются эмоциональным страданием или социальной дезадаптацией. В исследованиях медитативного транса Castillo обнаружил, что интенсивная практика медитации приводит к состояниям сознания, которые с психиатрической точки зрения могут рассматриваться как негативные психопатологические симптомы. Сюда входит уплощение аффекта, уменьшение объёма мыслей и речи (алогия), снижение целенаправленной активности и исчезновение желаний (аналогичные феномены наблюдаются при апато-абулическом синдроме).
Практика йогов основана на их религиозных верованиях и духовной дисциплине, а не душевной болезни. В то же время, они совершают эти действия для того, чтобы уйти от страданий жизни. Мотивация и общий психологический процесс, по-видимому, не особо отличаются от того, который присутствует у людей с функциональными психозами, если они используют спонтанные трансы как побег от эмоционального стресса и психологических травм.
Галлюцинации и бредовые идеи функциональных психозов также могут иметь отношение к психологическим механизмам транса. Поскольку медитативный транс представляет собой интенсивную концентрацию внимания на мысли или объекте, этот объект постепенно становится тотальным наполнением сознательного внимания. По-видимому, транс — это способ закрыть мышление от внешней реальности и позволить умственной картине или фантазии захватить всё сознание человека. Йоги, с которыми беседовал R. Castillo, намеренно конструировали религиозные фантазии, фокусируя внимание на духовных образах, которые они затем испытывали в субъективной реальности. Эти фантазии могли включать слуховые и зрительные галлюцинации божеств, убеждённость в обладании глубоким религиозным знанием, которое нужно передать миру, или убеждённость в обладании особой духовной силой.
Среди индийских йогов встречаются и другие варианты поведения, которые могут напоминать психотическое. Так, среди некоторых йогов существует традиция обмазывать тело пеплом кремированных трупов, тем самым символизируя сжигание (трансформацию) их участвующего Я и обращение к наблюдающему Я. Другие йоги дают обет стоять в течение многих лет, не ложась и не садясь. Некоторые в течение многих лет держат одну руку над головой, до тех пор пока рука не атрофируется и станет полностью бесполезной. Иные привязывают грузы и помещают металлические кольца на пенис, чтобы трансформировать (трансцендировать) собственную сексуальность. Другие имитируют кого-то из индуистских богов, одеваясь подобно им и, насколько возможно, вбирая в себя личность бога. В современной западной культуре такие варианты поведения могли бы быть расценены как психотические, но в Индии они, хотя и выглядят не менее экстремальными, не считаются патологическими и встречают уважение и почитание.
Влияние культурных особенностей на протекание спонтанных трансов
Опыт йогов позволяет предположить, что мозг в норме способен создавать альтернативную реальность, которая может включать разделённые личности, видения, голоса, необычные верования и отречение от общества посредством глубокого транса.
Возможно, некоторые люди отрешаются от реальности с помощью глубоких спонтанных трансов, которые обычно следуют после стресса или психологической травмы, и создают фантастический опыт, сужая и фокусируя внимание на воображаемых структурах или сохранённых в памяти травматических событиях, в то же время блокируя внешний мир.
Если это происходит многократно в ответ на повторяющиеся психологические травмы, например, на эпизоды эмоционального, физического или сексуального насилия, нейронные сети, лежащие в основе этих переживаний, могут претерпевать стойкие изменения или повреждения, значительно повышая вероятность развития хронического функционального психоза и диссоциативных феноменов. Например, по данным Löffler-Stastka et al. была выявлена специфическая прямая корреляция эмоционального насилия в детстве с общим уровнем диссоциативных симптомов у пациентов с пограничной организацией личности.
Напомню, способность регулярной медитативной практики стойко изменять функционирование мозга была продемонстрирована в недавнем исследовании, о чём говорилось в предыдущей статье на этом сайте. Регулярная практика медитации изменяет работу нейронной сети базового режима (default mode network). Причём изменения в работе этой сети были выявлены как при регулярной практике медитации, так и при шизофрении. Но, несмотря на эти данные, воздействие на мозг столь глубокой и длительной медитации, которую практикуют индийские йоги, по-прежнему остаётся мало исследованным.
В традиции йоги считается, что для достижения перманентно изменённого состояния сознания требуются годы практики в интенсивном медитативном трансе. В то же время, кратковременные трансовые феномены, включая галлюцинации и бред, наблюдались в исследованиях экспериментального гипноза. Это указывает, что транс может продуцировать как кратковременные, так и хронические симптомы психотического спектра.
Возможно, именно культурный контекст является ключевым фактором в процессе перехода галлюцинаций и бреда в хронический психоз, а также определяет их восприятие как нормальных или патологических явлений. Многие люди в традиционных культурах поддерживают общение с мёртвыми предками посредством коротких трансов и общения с “духами” мёртвых. Антрополог Эрика Бургиньон (Erika Bourguignon, 1972) исследовала этнографические данные из 437 культур по всему миру и обнаружила, что индуцированные трансовые слуховые и зрительные галлюцинации играют важную роль в 89% изученных культур. Эти галлюцинации расцениваются как контакт с реальными духами, их вызывают добровольно в контексте культурных явлений наподобие религиозных или целительских ритуалов.
Так, в большинстве случаев человек в явном психозе воспринимается так, будто его действительно атакуют злые духи. Традиционное лечение обычно состоит в предоставлении больному периода отдыха, сочувствия, повышенной социальной поддержки, ограждение от социальных стрессов, исследование альтернативных стратегий коупинга, а также различные традиционные целительские ритуалы, длящиеся иногда в течение дней или недель и часто оканчивающиеся полным выздоровлением больного.
Преходящие функциональные психозы намного чаще встречаются в традиционных культурах, в которых признаётся реальность духов. Анализируя данные из исследования функциональных психозов, которое проводилось Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в десяти странах, Susser и Wanderling (1994) обнаружили, что частота возникновения неаффективных психозов с острым началом и полным выздоровлением в традиционных культурах примерно в десять раз выше по сравнению с Западом. В западной цивилизации преходящие психозы с полным выздоровлением встречаются сравнительно редко, уступая место хроническим.
Исследования функциональных психозов, проводимые ВОЗ по всему миру, указывают на то, что в традиционных культурах течение и исходы таких психозов более благоприятны (Jablensky et al. 1992, 1994; Sartorius et al. 1986). Некоторые специалисты предполагали, что более благоприятное течение имеет место за счёт меньших требований, предъявляемых пациенту обществом в развивающихся странах. Однако дальнейшие исследования в Японии, Гонконге и Сингапуре также показали более благоприятное течение функциональных психозов. Это экономически высокоразвитые регионы, но в то же время в них сохранились традиционные верования в духов.
Wolfgang Jilek (2001) и Beng-Yeong Ng (2000) пришли к выводу, что ключевым фактором, определяющим течение и исход функциональных психозов, является не разница в уровне экономического развития, а различия в мировоззрении между Западом и другими культурами, которые сохранили традиционные верования. Были определены главные аспекты западной культуры, которые способствуют хронизации и ухудшению прогноза: это эгоцентризм и современная система идей. Под эгоцентризмом или индивидуализмом понимается фокус на личной автономии и ориентации на добровольные связи с другими людьми, а не на социальные обязательства.
Эгоцентризм и современные системы идей особенно важны при рассмотрении эффекта, который может оказывать семья на течение и исход функциональных психозов. Оба эти фактора связаны с родительской враждебностью и критикой в адрес детей. У 91% невротизированных детей, родители которых проявляют по отношений к ним высокий уровень критики, в течение 5 лет диагностируют психотические расстройства. В то же время, если родители проявляют низкий уровень критики, в дальнейшем психотические расстройства развиваются только у 10% таких детей.
Для описания влияния жизни семьи на пациента с шизофренией была разработана концепция выражаемых эмоций (ВЭ, англ. expressed emotion) (Brown, Monck, Carstairs, and Wing 1962). Выражаемые эмоции относятся к критике, враждебности и чрезмерной эмоциональной вовлечённости семьи по отношению к пациенту. Многие исследования продемонстрировали, что пациены с шизофренией, которые живут в семьях с высоким уровнем ВЭ, значительно чаще страдают от обострений психотических симптомов.
Низкий уровень ВЭ, вероятно, является одной из причин сравнительно благоприятного течения и исходов фуинкциональных психозов в традиционных культурах. Многие традиционные культуры социоцентричны, то есть ощущение себя, собственной идентичности и ощущение благополучия сосредоточены вокруг обширной семьи. Это также означает, что больной человек имеет более широкую сеть социальной поддержки. В социоцентричной семье по отношению к пациенту, скорее всего, будет проявлено меньше критики и враждебности, чем в эгоцентричной семье.
Кроме того, негативные симптомы психозов в социоцентричной семье менее приемлемы и более заметны, а поэтому раньше бывают распознаны, что ведёт к более раннему началу лечения. В эгоцентричной семье люди более изолированны, а потому имеют больше свободы уйти в себя, пока это не влияет на их трудоспособность. Поэтому социальное отчуждение может быть более глубоким, приводя к более выраженному ухудшению состояния пациента, прежде чем оно станет поводом для начала лечения.
Наличие современной или более консервативной системы верований тоже может быть связано с уровнем ВЭ. В традиционных культурах психотические симптомы обычно приписывают традиционным категориям недугов вроде одержимости, сглаза или порчи. В таких случаях причина болезни по отношению к пациенту всегда является внешней, то есть ни пациент, ни его семья не виноваты в развитии болезни. В связи с этим лечение представляется относительно простым, а болезнь считается не хронической, а кратковременной. Таким образом, враждебность и критика реже направлены на пациента, чем в современной культуре. Как говорилось ранее, в традиционных культурах полное выздоровление после функциональных психозов наступает в десять раз чаще (Susser and Wanderling 1994).
С современных западных культурах медицинская модель психоза определяет проблему как внутреннюю для пациента (болезнь мозга) и практически всегда неизлечимую (генетическую). Более того, из-за высокой степени независимости и самодостаточности, которую ожидают от всех людей в западной культуре, пациент рассматривается как неадекватный и поэтому стигматизируется.
Помимо прочего, медицинская модель функционального психоза лишает пациента надежды. Определяя функциональный психоз как биогенетическое заболевание, эта модель способна углубить эмоциональное страдание человека. Вместо мысли “на меня напал злой дух” (что излечимо) пациент думает, что “я схожу с ума из-за заболевания мозга” (что неизлечимо). Это определение само по себе катастрофично и может причинить пациенту ещё большее страдание.
Медицинская модель, таким образом, может приводить к образованию замкнутого круга, в котором средовой стресс приводит к трансовому поведению, которое, в свою очередь, ведёт к катастрафическому диагнозу и ещё большему стрессу, который поддерживает трансовое поведение. В этом случае трансовое поведение становится более привычным и устойчивым, вызывая, по-видимому, стойкие и длительные изменения в нейронных сетях и способствуя хронизации функционального психоза.
В спонсируемых ВОЗ кросскультурных исследованиях было обнаружено, что социальный стресс, обусловленный средовыми факторами, может провоцировать психотические эпизоды у пациентов с шизофренией. Было замечено, что стрессовые события имеют тенденцию группироваться в 2-3-недельном временном промежутке перед самым началом психотического эпизода (Day et al. 1987).
Goodman, Rosenberg, Mueser, и Drake (1997) в обзоре 13 исследований тяжело умственно больных женщин обнаружили, что 45-92% из них в детстве переживали эпизоды физического или сексуального насилия. Honig et al. (1998) выяснили, что 83% из группы мужчин и женщин с шизофренией в детстве страдали от насилия или безразличного отношения. Исследователи также обнаружили, что 65% из них связывали начало психотических симптомов с насилием в детском возрасте или с другими травматичными событиями. Похожие данные получены на выборке психиатрических пациентов, среди которых у 53% женщин, переживших в детстве эпизоды сексуального насилия, были выявлены психотические расстройства неманиакального типа.
Несмотря на эти данные, врачи редко расспрашивают психотических пациентов об истории насилия или травм, особенно это относится к биогенетически ориентированным клиницистам. Более того, из-за убеждённости в генетическом заболевании мозга врачи в лечении пациентов с шизофренией редко затрагивают последствия травматического опыта. Приведённые выше данные соответствуют модели травмогенного нервно-психического развития шизофрении (Read et al. 2001).
Однако не у всех пациентов с шизофренией в детстве были эпизоды насилия, также как не все дети, перенёсшие насилие, заболевают психозами. Иначе говоря, пренатальные, неонатальные и генетические факторы не могут быть удалены из этиологической модели функциональных психозов. Возможно, психологический механизм спонтанных трансов может послужить теоретической связью между моделью травмогенного нервно-психического развития и более ранними моделями, включая генетические.
Повреждения нервной системы пренатального, неонатального и детского периодов могут приводит к аномалиям, которые делают человека более чувствительным к стрессу и травме. Даже нормальная генетическая вариабельность может приводить к тому, что некоторые люди становятся более, а другие менее чувствительными к стрессу и травмам. Если реакции спонтанных трансов могут являться психологическим механизмом, лежащим в основе функциональных психотических симптомов, тогда люди с большей восприимчивостью к стрессовым факторам (генетической или приобретённой) могут иметь более высокий риск возникновения спонтанных трансов и психических болезней.
Если человек не реагирует на травматичные переживания развитием спонтанных трансов, психоз у него скорее всего не разовьётся. Поэтому некоторые люди, которые в детстве переживали насилие или другие травмы, не заболевают психозом — у них выработались иные механизмы защиты от травматических переживаний. В то же время, некоторые взрослые, больные шизофренией, не испытывали насилия или других значительных стрессов в детстве, но заболели психозом из-за склонности (возможно, генетической) к развитию спонтанных трансов.
Заключение
Включение культурно обусловленных спонтанных трансов в этиологические модели функциональных психозов может помочь найти объяснение некоторым наблюдениям касательно психических болезней.
- Почему функциональные психотические симптомы могут быть эпизодическими? Симптомы функциональных психозов могут являться признаками спонтанных эпизодических трансов.
- Почему эпизоды функциональных психозов связаны со стрессовыми событиями? Стрессовые события могут запускать спонтанные трансы, которые являются психологическими механизмами, лежащими в основе симптомов функциональных психозов.
- Почему высокий уровень враждебности и критичности (выражаемых эмоций) связаны с появлением и обострением симптомов функциональных психозов? Высокий уровень враждебности и критичности может вызывать эмоциональный стресс, который запускает спонтанные трансы, лежащие в основе психотических симптомов.
- Каким образом спонтанные трансы могут быть ответственны за негативные симптомы? Во время спонтанных трансов некоторые люди могут углубляться в безэмоциональное и невовлечённое самонаблюдение.
- Каким образом спонтанные трансы могут быть ответственны за бред и зрительные галлюцинации? Концентрированное внимание во время спонтанных трансов может блокировать объективную реальность и создавать субъективную реальность, основанную на фантазии, воображении или воспоминаниях, что может включать галлюцинации и бред.
- Почему наблюдается большое перекрытие между симптомами функциональных психозов и диссоциативных расстройств? Возможно, функциональные психозы и диссоциативные расстройства являются вариантами одного и того же патологического процесса, лежащего в их основе, то есть, психологического механизма спонтанных трансов.
- Почему существуют культурные различия в симптомах функциональных психозов? Современные и традиционные системы ценностей структурируют опыт транса в соответствии с локальными культурными верованиями. Пациенты современных культур проживают разделение сознания, которое характеризуется голосами и другими симптомами шизофрении первого ранга. Пациенты традиционных культур испытывают нападения злых духов и одержимость.
- Почему функциональные психозы могут протекать коротко или принимать хроническое течение? Кратковременное течение и полное выздоровление становится возможным, когда причиной симптомов являются спонтанные трансы. По мере удаления источника мотивации для вхождения в транс психотические симптомы исчезают. Если источник спонтанных трансов не удалять, трансы повторяются и симптомы становятся хроническими.
- Каким образом разделённое сознание может быть ответственно за отдельные потоки мыслей, слуховые галлюцинации и другие Шнайдеровские симптомы? Спонтанные трансы могут вызывать диссоциацию и разделение сознания, во время которого множественные внутренние субъекты могут иметь собственные мысли и голоса, влияя на первичное сознание индивида, создавая слуховые галлюцинации и другие симптомы первого ранга, такие как отнятие мыслей, вложенные мысли, сделанные ощущения, сделанные импульсы и сделанные волевые акты.
- Почему преходящие функциональные психозы с полным выздоровлением в традиционных культурах встречаются в десять раз чаще? Традиционные культуры позволяют лучше справляться со стрессом и травмами, вызывающими спонтанные трансы, предоставляя поддержку и принятие, изменение семейной динамики, ожидая быстрого и полного выздоровления и используя традиционные целительские практики, которые не накладывают вину на пациента или семью.
- Почему хронические функциональные психозы с плохим исходом связаны с западной культурой? Культурное избегание “семейных обвинений” и отсутствие “духов”, которые могли бы быть ответственны за развитие болезни, способствует сдвигу в сторону биогенетических моделей психозов. Пациенты, которые переживают функциональные психозы, определяются как генетически ущербные и неизлечимые и становятся подвержены высокому уровню критики и враждебности со стороны семьи. Их лечат преимущественно с помощью антипсихотических препаратов, которые сглаживают симптомы, но не убирают источник стресса, который может вызывать спонтанные трансы. Таким образом, короткое течение болезни с полным выздоровлением в западном обществе встречается относительно редко.
Если спонтанные трансы лежат в основе некоторых функциональных психозов, то в отношении лечения таких пациентов можно предложить следующие соображения:
- Следует уделять больше внимания отдыху, консультированию, увеличению социальной поддержки, социальному принятию, удалению источников стресса, эмоциональному лечению детских травм, обучению альтернативным способом коупинга, семейной терапии.
- Нужно ориентировать пациента на кратковременное течение и полное выздоровление, концентрируясь на культурных и религиозных верованиях и использовании традиционных целительских практик там, где это приемлемо.
- Стандарты для использования антипсихотических препаратов должны быть пересмотрены в свете возможной роли транса и диссоциации.
Эта статья, как и многие другие на этом сайте, не касается прямо вопросов гипноза и психотерапии. Между тем, понимание динамики трансовых процессов чрезвычайно важно как для психиатра, так и для психолога и психотерапевта, оно может оказать благоприятное влияние на стратегию и тактику лечения. Тема расстройств посттравматического спектра, безусловно, очень обширна и ещё мало исследована, но уже опубликованы чрезвычайно интересные исследования, открывающие дорогу, возможно, к новым диагностическим категориям и концепциям. Можно с большой долей уверенности утверждать, что по мере исследования этих вопросов роль эриксоновского гипноза в психотерапии будет становиться более и более значимой.
Литература:
- Richard J. Castillo. Trance, Functional Psychosis, and Culture. Psychiatry 66 (1) 2003.