Как мы знаем, в психотерапии выделяют множество принципиальных подходов, многие из которых можно успешно комбинировать. Опытные гипнотерапевты активно используют элементы самых разных терапевтических методов, психологических и философских теорий — всё то, что может помочь пациенту измениться. В этой статье пойдёт речь о когнитивном терапевтическом подходе.
Когнитивный подход за последние годы стал одним из наиболее доказанных и исследованных психотерапевтических методов. Он объединяет в себе по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчёркивающих значение того или иного когнитивного компонента. Рассмотрим их общие постулаты:
- Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод индивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и обобщённые установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дезадаптивные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дезадаптивной манере.
- Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребёнка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
- Нарушения поведения являются дезадапивным путём удовлетворения базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
- Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
- Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия — с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймёт, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
- Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведёт разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев не осмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идёт «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределённости, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-поведенческой теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведёт себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема — умственная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность.
- Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в КПТ в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, КПТ также заинтересовалась тем, как принадлежность к определённым социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
- Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещён на обучение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.
(На основе материала из «Психотерапевтической энциклопедии», С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.)
Существуют объективные данные, подтверждающие эффективность когнитивно-поведенческого подхода. Результаты наиболее масштабного метаанализа 475 исследований были опубликованы в 1980 году (“The benefits of psychotherapy”, 1980, Smith et al.) Измерение величин эффектов различных модальностей психотерапии выявило четыре наиболее успешных метода терапии:
“Наиболее эффективными показали себя когнитивные, когнитивно-поведенческие методы, гипнотерапия и систематическая десенситизация.” (Smith et al., 1980: 124).
Интересно, что гипнотерапия увеличивала эффективность обычной психодинамической терапии более чем в два раза. Сейчас многие исследователи и клиницисты приходят к выводу, что КПТ и гипнотерапия имеют синергичный (взаимоусиливающий) эффект. Было проведено несколько весьма качественно спроектированных исследований КПТ и гипнотерапии как в комбинации, так и в отдельности, а также в сравнении с другими методами. В 1995 году был опубликован крупный метаанализ 18 контролируемых исследований, в которых участвовало 577 человек. Этот метаанализ показал, что у 70% пациентов наблюдалась лучшая динамика, когда КПТ комбинировали с гипнотерапией, иначе говоря, если их лечили с помощью когнитивно-поведенческой гипнотерапии (“Hypnosis as an Adjunct to Cognitive-Behavioral Psychotherapy: A Meta-Analysis”).
“С помощью метаанализов установлено, что различные виды психотерапии дают различные результаты. Когнитивно-поведенческие методы терапии значительно более эффективны, чем психодинамические, и их преимущество растёт, если оценивать состояние пациентов при длительном наблюдении. Гипноз повышает эффективность как психодинамических, так и когнитивно-поведенческих методов терапии, и этот эффект особенно выражен в долгосрочной перспективе при лечении ожирения.” (Kirsch et al., 1996).
Как мы видим, в 1996 году было актуальным утверждение, что эффективность психодинамической психотерапии недостаточно подтверждена с точки зрения доказательной медицины. Между тем гипнотические техники в том виде, в котором были разработаны Эриксоном и его последователи, а также в современном исполнении опираются во многом на психодинамические процессы. Более того, они дают впечатляющие результаты. В следующей статье будут рассмотрены особенности психодинамических методов, возможность их совмещения с гипнозом и кое-какие соображения об эффективности разных направлений психотерапии.
Литература:
- Donald Robertson. A Brief Introduction to Cognitive-Behavioural Hypnotherapy (CBH). 2007.
- Irving Kirsch, Guy Montgomery, and Guy Sapirstein. Hypnosis as an Adjunct to Cognitive-Behavioral Psychotherapy: A Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995, Vol.63, No. 2,214-220.